Сучасні підходи до інтенсифікації інсулінотерапії цукрового діабету: фокус на аналоги базального інсуліну та арГПП-1

Незважаючи на величезні економічні затрати й постійні наукові розробки в галузі ендокринології, велика кількість пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) залишаються у стані декомпенсації. У дослідженні GUIDANCE (2013) оцінювали стан контролю ЦД у різних країнах (Stone M.A. et al., 2013). Результати дослідження продемонстрували вражаючі відмінності між різними країнами щодо досягнення компенсації ЦД. Так, у країнах Європи близько 98% пацієнтів знають про свій рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) та 54% досягають компенсації захворювання (рис. 1), коли в Україні ці показники становлять 64 і 13% відповідно.

Рис. 1.
Стан контролю ЦД у країнах Європи та України

Відомо, що навіть короткий період гіперглікемії чинить негативний вплив на підвищення ризику розвитку мікро- та макроваскулярних ускладнень, саме тому вкрай важливо досягти компенсації ЦД, що є запорукою виживання пацієнтів із ЦД.

Одним із найскладніших моментів при менеджменті пацієнтів із ЦД є інтенсифікація інсулінотерапії, яка полягає в додаванні до базального інсуліну інсуліну короткої дії, або перехід на терапію інсулінами премікс, або агоніста рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1). Несвоєчасна інтенсифікація призводить до підвищення ризику довгострокових мікро- і макросудинних ускладнень. Бар’єрами для проведення вчасної інтенсифікації лікування є обмеження фінансування для призначення сучасних препаратів, адміністративні обмеження призначення сучасних препаратів і страх перед розвитком гіпоглікемічних станів або збільшення маси тіла. Відстрочення інтенсифікації пов’язане з небажанням пацієнтів вводити інсулін, поганою прихильністю до терапії та побоюваннями, пов’язаними з гіпоглікемією та збільшенням маси тіла.

Первинною умовою ефективної антигіперглікемічної терапії (АГГТ) ЦД є визначення глікемічних цілей (табл. 1).

Таблиця 1. Рекомендовані глікемічні цілі Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2018 р.

Глікемічні цілі
<7% <6,5% <8%
Рекомендований рівень для більшості невагітних дорослих пацієнтів Вибірково для окремої категорії пацієнтів:

  • при нетривалому перебігу ЦД;
  • пацієнти з ЦД, які застосовують лише метформін разом із модифікацією способу життя;
  • пацієнти з довгою очікуваною тривалістю життя;
  • відсутність ССЗ.

Якщо можливо — досягти цільового рівня без суттєвих гіпоглікемій або інших побічних ефектів терапії

Для окремої категорії пацієнтів із:

  • тяжкими гіпоглікеміями в анамнезі;
  • короткою очікуваною тривалістю життя;
  • наявністю мікро- та макросудинних ускладнень;
  • пацієнтам із тяжкими супутніми захворюваннями;
  • У пацієнтів, яким важко досягти глікемічної цілі, незважаючи на навчання самоконтролю ЦД, відповідний моніторинг рівня глюкози та призначення ефективних доз антигіперглікемічних препаратів, включно з інсуліном

Так, результати дослідження Y. Kayar та співавторів (2017) свідчать, що досягнення рівня HbA1c <7% у пацієнтів із ЦД дозволяє знизити ризики розвитку серцево-судинних захворювань на 84%, церебро-васкулярних — на 86%, нефропатії — на 83%, ретинопатії — на 87% та ампутацій — на 50%. Тобто досягнення компенсації ЦД є запорукою виживання пацієнтів із ЦД.

Фіксована комбінація інсулін гларгіну та ліксисенатиду: доказові дані та клінічний досвід

Хронічна гіперглікемія вимагає інтенсифікації АГГТ із застосуванням комбінації декількох препаратів. Одним із варіантів інтенсифікації лікування, як відомо, є базальна інсулінотерапія, перевага у проведенні якої віддається аналогам інсуліну, які мають кращий профіль ефективності й безпеки порівняно із людськими інсулінами. У свою чергу, одним із шляхів подовження комбінованого лікування є доповнення до нього препаратів арГПП-1, що належать до класу інкретинів. Короткодіючі арГПП-1 зумовлюють більш виражений вплив на рівень постспрандіальної глюкози (ППГ), ніж на рівень глюкози у плазмі крові натще (ГПН), а пролонговані арГПП-1 — навпаки. При цьому додаючи арГПП-1 до базального інсуліну, на відміну від базал+, базал-болюс режимів, не викликає гіпоглікемічних станів, не впливає на масу тіла хворого та не збільшує кількості ін’єкцій.

Поява на фармацевтичному ринку фіксованих комбінацій базального інсуліну й арГПП-1 дає змогу оптимізувати лікування за рахунок урівноваження переваг і недоліків обох препаратів. У нещодавньому дослідженні A.G. Tabak та співавторів (2020) порівнювали ефективність продовження базал-болюсного режиму і перехід на фіксовану комбінацію інсулін гларгіну з ліксисенатидом. У результаті продемонстровано, що пацієнти, які отримували фіксовану комбінацію, досягли більш вираженого зниження HbA1c та зменшення маси тіла порівняно із групою базал-болюсного режиму, де зафіксовано вищу частоту як загальних, так і нічних гіпоглікемій (рис. 2).

Рис. 2.
Порівняння базал-болюсного режиму з фіксованою комбінацією інсулін гларгін-100 та ліксисенатиду

У іншому ретроспективному дослідженні J. Lin та співавторів (2017) оцінювали прихильність до лікування та пов’язані з цим результати у 7320 пацієнтів із ЦД 2-типу, які отримували арГПП-1 та базову комбіновану терапію без інсуліну протягом 12 міс (табл. 2). Клінічні результати продемонстрували, що >80% пацієнтів із ЦД 2-го типу мали низький комплаєнс до застосування вільної комбінації інсуліну та арГПП-1 протягом 12 міс; а ін’єкційне навантаження, клінічна інертність, гіпоглікемія та пов’язані шлунково-­кишкові небажані явища спричинили низьку прихильність до лікування в цьому дослідженні.

Таблиця 2. Результати ретроспективного дослідження бази даних США щодо ефективності вільної комбінації інсуліну та арГПП-1

Результати дослідження J. Lin et al., 2017
Клінічні результати Прихильні (n=1238) Неприхильні (n=6082) р-значення
Середнє зниження HbA1c,% –0,80 –0,42 р=0,032
Частка пацієнтів (%) з HbA1c <7% 39 22 р<0,001
Частка пацієнтів (%) з епізодами гіпоглікемій 6,8 9,5 р=0,002

Таким чином, застосовуючи фіксовану комбінацію арГПП-1 та базального інсуліну, можна отримати більш ефективне та безпечне зниження рівня HbA1c, ГПН та ППГ та зменшити вираженість побічних ефектів, характерних при монотерапії базальним інсуліном або арГПП-1 (рис. 3).

Рис. 3.
Порівняння ефективності застосування базального інсуліну, монотерапії арГПП-1 з фіксованою комбінацією

У дослідженні третьої фази LixiLan-L оцінювали ефективність та безпеку застосування фіксованої комбінації базального інсуліну (інсулін гларгін 100 Од./мл) та арГПП-1 (ліксисенатид) на додаток до пероральних арГПП-1, порівняно з монотерапією інсулін гларгін-100 (Rosenstock J. et al., 2016). У дослідженні брали участь некомпенсовані пацієнти з ЦД 2-го типу, які застосовували базальний інсулін протягом >6 міс у стабільній дозі (15–40 Од./добу) ± приймали арГПП-1 та мали рівні HbA1c ≥7,5–10%, ГПН ≤10–11 ммоль/л. Пацієнтів рандомізували на дві групи: у 1-й отримували монотерапію базальним інсуліном (гларгін 100 Од./мл), у 2-й — фіксовану комбінацію базального інсуліну з арГПП-1 (рис. 4, 5).

У результатах дослідження продемонстровано, що фіксована комбінація інсуліну гларгін-100 та ліксисенатиду зумовлює:

  • значне зниження рівня HbA1c порівняно з монотерапією інсуліном гларгіном-100 (рис. 6);
    Рис. 6.
    Зміни рівня HbA1c у пацієнтів із ЦД у ході дослідження LixiLan-L
  • більшу частку пацієнтів, які досягли цільового рівня HbA1c у групі фіксованої комбінації базального інсуліну (інсулін гларгін-100) з арГПП-1 (ліксисенатид) порівняно із групою монотерапії інсуліном гларгін-100 (рис. 4);
    Рис. 4
    Кількість пацієнтів, які досягли цілі АГГТ на 30-му тижні
  • досягнення кращого контролю ППГ та ГПН (рис. 5);
    Рис. 5.
    Вплив на ГПН та ППГ
  • достовірне зменшення маси тіла при використанні фіксованої комбінації порівняно з інсуліном гларгіном (різниця — 1,4 кг) (рис. 7).
    Рис. 7.
    Ефективність застосування фіксованої комбінації базального інсуліну (інсулін гларгін-100) з арГПП-1 (ліксисенатид) щодо зменшення маси тіла

Висновки

  • Вчасна інтенсифікація АГГТ ЦД є запорукою зниження ризику ускладнень та подовження тривалості життя пацієнтів.
  • Фіксована комбінація базального інсуліну (інсулін гларгін-100) та арГПП-1 (ліксисенатид) має достовірні переваги щодо покращення глікемічного контролю без ризику збільшення маси тіла і розвитку гіпоглікемічних станів.

Список використаної літератури

Пройти тест

Хронічна гіперглікемія із прогресуванням цукрового діабету 2-го типу вимагає інтенсифікації антигіперглікемічної терапії із застосуванням комбінації декількох препаратів. При виборі раціональної комбінованої терапії пріоритетним є її ефективність і мінімізація небажаних явищ. Поява на фармацевтичному ринку фіксованих комбінацій базального інсуліну й агоніста рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 дає змогу оптимізувати антигіперглікемічну терапію та має достовірні переваги щодо покращення глікемічного контролю без ризику збільшення маси тіла і розвитку гіпоглікемічних станів.

Ніяз Хан — доктор медицини, консультант Клініки ендокринології та діабетології, Imperial College, Al Ain UAE
Доктор медичних наук, керівник відділу клінічної діабетології

Соколова Любов Костянтинівна — доктор медичних наук, керівник відділу клінічної діабетології
Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України

Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *