Аневризма черевної частини аорти: діагностика та лікування

Актуальність

Аневризма черевної частини аорти (АЧЧА) — постійне патологічне розширення аорти з діаметром, який у >1,5 раза перевищує нормальний передньозадній розмір цього сегмента з урахуванням статі пацієнта і розміру тіла. Найчастіше граничним значенням є діаметр >3 см. У >90% пацієнтів аневризми виявляють на рівні нижче ниркових артерій.

Незважаючи на численні дослідження, особливо в останні десятиліття, причини та механізми розвитку АЧЧА до кінця не вивчені. На сьогодні, більшість дослідників вважають, що основним етіологічним фактором виникнення АЧЧА є дегенеративні атеросклеротичні зміни у стінці аорти. Так, за даними гістологічних досліджень, у >90% пацієнтів з АЧЧА виявляють атеросклеротичні бляшки, які значно знижують еластичні властивості аорти. Окрім того, у пацієнтів наявні атеросклеротичні оклюзивні ураження інших артеріальних басейнів. Морфологічно АЧЧА характеризується деградацією екстрацелюлярного матриксу середньої оболонки стінки аорти з підвищенням вмісту колагену і зниженням еластину, що, відповідно, призводить до послаблення стінок, підвищеного навантаження на стінку  і може, врешті-решт, призвести до розриву АЧЧА, подальша кровотеча, здебільшого, є смертельною.

Перебіг більшості АЧЧА безсимптомний, часто діагностуються випадково, під час клінічного обстеження або дослідження пацієнта у зв’язку з іншим захворюванням. Тому поширеність АЧЧА вкрай важко встановити. Відомо, що серед жінок поширеність АЧЧА у 6 разів нижча, однак швидкість розриву є вищою. Прогноз ризику розриву аневризми є однією з найбільш проблематичних тем судинної хірургії. Діаметр АЧЧА вважається основним фактором ризику розриву аневризми, і чим швидше прогресують її розміри, тим вищий ризик розриву.

Тож робоча група Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) розробила клінічні настанови щодо діагностики та лікування АЧЧА. Цей документ стосується діагностики та менеджменту АЧЧА і спрямований на покращення догляду за пацієнтами з цією патологією. Рекомендації є оновленою версією 2009 р.

Основні рекомендації

Виявлення осіб із підвищеним ризиком АЧЧА

  • Рекомендовано проінформувати пацієнтів віком >66 років про важливість скринінгу на АЧЧА.
  • Фактори ризику:
    • Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ).
    • Ішемічна хвороба серця (ІХС).
    • Атеросклеротична цереброваскулярна хвороба.
    • Атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок.
    • Ускладнений сімейний анамнез щодо АЧЧА.
    • Гіперліпідемія або артеріальна гіпертензія в анамнезі.
    • Статус курця або тютюнопаління в анамнез.
  • Ультразвукова діагностика (УЗД) черевної порожнини з метою виключення АЧЧА показана:
    • Чоловікам віком >66 років (якщо вони раніше не пройшли скринінг на АЧЧА).
    • Жінкам віком >70 років, якщо вони мають один/декілька з вищенаведених факторів ризику.
    • Усім пацієнтам із супутньою фібриляцією передсердь або при підозрі на АЧЧА.
  • Пам’ятайте, що європейці мають підвищений ризик розвитку АЧЧА.

Виявлення безсимптомних АЧЧА

Якщо при проведенні УЗД виявлена АЧЧА, діаметр якої становить:

  • >5,5 см, рекомендовано направити пацієнта на консультацію до фахівця протягом 2 тиж після виявлення АЧЧА;
  • 3,0–5,4 см, рекомендовано направити пацієнта на консультацію до фахівця протягом 12 тиж від моменту виявлення.
  • Якщо після проведення пальпації живота є підозра на АЧЧА, рекомендовано направити пацієнта на проведення УЗД.

Виявлення і тактика менеджменту симптоматичної АЧЧА

  • Розрив АЧЧА слід запідозрити у пацієнта з гострим болем у животі та/або спині, що виник нещодавно, при супутніх симптомах серцево-судинного колапсу або втраті свідомості.
  • Розрив АЧЧА більш імовірний у пацієнта з такими факторами ризику:
    • вік >60 років;
    • статус/анамнез курця;
    • супутня артеріальна гіпертензія;
    • в анамнезі АЧЧА;
    • жіноча стать.
  • При підозрі на АЧЧА рекомендоване негайне проведення УЗД аорти. Якщо проведення УЗД за місцем проживання/ведення пацієнта неможливе або УЗД є малоінформативним, рекомендовано негайну консультацію фахівця.
  • Рекомендовано запропонувати проведення комп’ютерно-томографічної (КТ) ангіографії пацієнтам із наявними показаннями для оперативного втручання при АЧЧА.
  • Рекомендовано проведення КТ-ангіографії усім пацієнтам із підозрою на розрив АЧЧА.

Інформування пацієнта

  • Пацієнта необхідно проінформувати про:
    • що таке АЧЧА;
    • що АЧЧА має здатність прогресувати;
    • що діаметр АЧЧА з часом збільшується, що, відповідно, підвищує ризику розриву;
    • що АЧЧА часто має ускладнений сімейний анамнез, тому є потреба членам сім’ї також пройти скринінг;
    • переваги та ризики оперативного лікування АЧЧА;
    • ризики ускладнень після оперативного втручання.
  • За наявності високого ризику розриву АЧЧА рекомендовано проінформувати пацієнта про можливі варіанти лікування, повідомити про переваги та ризики, пояснити показання до хірургічного втручання та про ризик серцево-судинних ускладнень і можливості їх зниження.
  • У разі, якщо оперативне втручання при АЧЧА не показане, необхідно пояснити пацієнту причину з урахуванням індивідуальних особливостей. Наприклад, при АЧЧА малого розміру ризик розриву є незначним, а при проведенні хірургічних/ендоваскулярних втручань наявні високі ризики розвитку ускладнень, тому таке лікування не має абсолютної користі для пацієнта.
  • Прогресування АЧЧА є непередбаченим, тому поки діаметр АЧЧА не буде відповідати критеріям, неможливо визначити доцільність проведення оперативного лікування.

Зниження ризику розриву АЧЧА

  • Модифікація способу життя (відмова від тютюнопаління).
  • Контроль артеріальної гіпертензії.

Моніторинг ризику розвитку АЧЧА

  • Рекомендуйте безсимптомним пацієнтам спостереження за допомогою УЗД.
  • У разі відповідності пацієнта критеріям оперативного втручання, рекомендовано направити хворого до фахівця.

Поліпшення результатів оперативного лікування АЧЧА

  • З метою поліпшення результатів оперативного втручання та профілактики серцево-судинних захворювань слід запропонувати пацієнтам з АЧЧА дотримання таких рекомендацій:
    • відмову від тютюнопаління;
    • збалансоване харчування;
    • фізична активність;
    • оптимізація застосування лікарських препаратів;
    • модифікація рівня ліпідів і терапія статинами;
    • менеджмент цукрового діабету за його наявності;
    • діагностика та лікування артеріальної гіпертензії.

Показання до оперативного втручання при АЧЧА

  • Розглянути питання щодо оперативного втручання при АЧЧА у разі:
  • симптоматичного АЧЧА;
  • безсимптомного АЧЧА при діаметрі >4,0 см та збільшенні на 1 см/рік;
  • безсимптомного АЧЧА >5,5 см (при вимірюванні внутрішнього максимального передньозаднього діаметра аорти при УЗД).

Під час обговорення оперативного втручання при АЧЧА з пацієнтами необхідно обговорити загальний баланс переваг та ризиків, пов’язаних з оперативним втручанням та консервативним лікуванням, з урахуванням поточного стану пацієнта та очікуваного результату в майбутньому. Рішення щодо оперативного втручання повинно прийматися пацієнтом спільно з лікуючим лікарем після оцінки ряду факторів ризику, у тому числі:

  • діаметр АЧЧА;
  • вік пацієнта, тривалість життя, придатність до оперативного втручання та будь-які інші умови;
  • ризик розриву АЧЧА;
  • коротко- та довгострокові переваги та ризики, а також інші недоліки оперативного втручання, період відновлення, потенційна потреба в подальших медичних процедурах та необхідність призначення додаткового спостереженням.
  • невизначеність щодо оцінки ризику для АЧЧА >5,5 см.

NICE (2020) Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. NICE guideline [NG156], March 19.

Анна Хиць

Наведено клінічні рекомендації NICE 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів з аневризмою черевної частини аорти
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *