Утоплення і травми пірнальників: сучасні підходи менеджменту

Актуальність

Щороку утоплення стає причиною близько 500 тис. смертельних випадків, з яких близько 4 тис. реєструють у США. Статистичні дані щодо нелетальних випадків відстежувати важче, але зрозуміло, що їх частота в кілька сотень разів вища порівняно зі смертельними випадками. У публікації представленні рекомендації щодо випадків утоплення і травм пірнальників. Лікування в разі окремих ускладнень — гіпотермії, гострого респіраторного дистрес-синдрому, брадикардії — розглядають в окремих публікаціях.

У медичній літературі запропоновано декілька визначень утоплення, нелетального утоплення і травм пірнальників, що створює плутанину та підкреслює необхідність у чітких рекомендаціях щодо цих станів. Нелетальне утоплення зазвичай визначається як виживання пацієнта, принаймні тимчасове, після задухи, спричиненої зануренням у рідке середовище. Більшість авторів включають втрату свідомості під час занурення як критерій цього синдрому.

Однак деякі автори стверджують, що оскільки легеневі ускладнення можуть супроводжуватися аспірацією води без втрати свідомості, то нелетальне утоплення слід визначати як виживання, принаймні тимчасове, після аспірації рідини в легені («мокре» нелетальне утоплення) або після асфіксії, вторинного ларингоспазму («сухе» нелетальне утоплення).

Епідеміологія

Утоплення є поширеною причиною випадкової смерті у США і вагомою причиною смертності дітей у всьому світі. Країни з низьким та середнім рівнями доходу мають найвищі показники утоплення, що становить понад 90% випадків. У США утоплення є основною причиною випадкової смерті осіб віком до 45 років і провідною причинною смерті серед дітей віком до 5 років у штатах, де басейни/пляжі більш доступні (наприклад Каліфорнія, Арізона, Флорида). Найвищу частоту утоплення відзначають серед чоловічої статі, представників негроїдної раси, дітей віком від 1 року до 5 років та осіб з низьким соціально-економічним рівнем.

Віковий розподіл травм пірнальників є бімодальним. Перший пік настає серед дітей віком молодше 5 років, за якими не здійснювався належний догляд у басейнах, у ваннах або навколо інших заповнених рідиною контейнерів; приблизно 7% випадків пов’язані із жорстоким поводженням із дітьми. Другий пік відзначають серед чоловіків віком 15–25 років, як правило, на річках, озерах і пляжах.

Фактори ризику

Фактори, які підвищують ризик утоплення:

  • Недостатній догляд дорослих.
  • Невміння плавати або переоцінка навичок плавання.
  • Ризикована поведінка.
  • Вживання алкоголю та наркотичних засобів (понад 50% смертельних випадків припадає на цей фактор).
  • Гіпотермія, що може призвести до швидкого виснаження або серцевої аритмії.
  • Супутня травма, інсульт або інфаркт міокарда.
  • Судомний стан або порушення розвитку чи поведінки у дітей.
  • Первинне порушення серцевого ритму невизначеної етіології. Наприклад, занурення в холодну воду та фізичні навантаження можуть викликати смертельні аритмії у пацієнтів із вродженим синдромом подовженого інтервалу Q–T.
  • Гіпервентиляція, що передує зануренню. Контрольована гіпервентиляція є прийомом, який зазвичай використовують плавці перед глибоким зануренням. Таким чином, знижується парціальний тиск вуглекислого газу, а вміст кисню незначно зростає. Коли людина плаває, відбувається споживання кисню та зниження його парціального тиску. Зниження PaO₂ до 30–40 мм рт. ст. до того, як зросте PaСO₂, достатньо для того, щоб виникло бажання вдихнути, що може спровокувати гіпоксію головного мозку, судоми, втрату свідомості, що призводить до утоплення.

Патофізіологія

Летальне/нелетальне утоплення зазвичай починається з панічної атаки, порушення ритму дихання, затримки дихання, кисневого голодування та зусиль потерпілого, щоб утриматися над водою. Зрештою виникають рефлекторні інспіраторні зусилля, що призводить до аспіраційної гіпоксії або ж ларингоспазму при контакті води з нижніми дихальними шляхами. Гіпоксія, у свою чергу, впливає на всі системи організму, причому головною причиною смертності є саме гіпоксія головного мозку.

У різних джерелах літератури раніше підкреслювалася відмінність між утопленням у солоній та прісній воді. Вважалося, що солона вода, діючи як гіпертонічний розчин, сприяє переходу плазми крові в легеневий інтерстицій та альвеоли, що, відповідно, призводить до масивного набряку легень. Утоплення у прісній воді призводить до зворотного ефекту: аспірована гіпотонічна рідина проходить через легені та внутрішньосудинні відділи, спричиняючи збільшення об’єму та зниження концентрації електролітів. Згодом дослідники визначили, що ця відмінність більш очевидна серед потерпілих, які померли після прибуття в лікарню, ніж серед тих, хто вижив. Аспірація рідини >11 мл/кг маси тіла спричиняє зміну об’єму циркулючої крові, аспірація >22 мл/кг маси тіла викликає зміни електролітного балансу. Тому для несмертельних випадків, аспірація в яких становить >3–4 мл/кг, відмінність солоної від прісної води не вважається важливою. Обидва типи нелетального утоплення призводять до зниження еластичності легень, невідповідності вентиляційно-перфузійного та внутрішньолегеневого шунтуваня, що в подальшому призводить до гіпоксії та викликає дифузну дисфункцію органів. Також на стан пацієнта можуть впливати температура води та наявність інших речовин.

Вплив на інші органи

Зрештою, гіпоксемія призводить до розвитку тканинною гіпоксії, яка, у свою чергу, вражає практично всі тканини та органи організму.

Дихальна система

Аспірація рідини призводить до різного ступеня гіпоксемії. Як солона, так і прісна вода, вимивають сурфактант, що призводить до некардіогенного набряку легень та гострого респіраторного-дистрес синдрому. Легенева недостатність може розвиватися поступово або швидко та супроводжуватися задишкою і хрипами. Результати рентгенологічних або комп’ютерно томографічних (КТ)-знімків можуть варіювати — від відсутності змін до локального чи дифузного набряку легень.

Нервова система

Гіпоксемія та ішемія викликають пошкодження нейронів, що може спричиняти набряк мозку та підвищення внутрішньочерепного тиску. Деякі автори вважають, що прогресуюче підвищення внутрішньочерепного тиску, яке іноді спостерігається приблизно через 24 год після травми, відображає тяжкість неврологічних розладів, а не їх причину. Близько 20% випадків нелетального утоплення мають неврологічні ускладнення, що перешкоджає відновленню стану пацієнта, незважаючи на успішну серцево-легеневу реанімацію.

Серцево-судинна система

Вторинні аритмії, що розвиваються внаслідок гіпотермії та гіпоксемії, часто спостерігається серед випадків нелетального утоплення.

Початкові аритмії, що виникають внаслідок несмертельного утоплення, включають синусну тахікардію, синусну брадикардію та фібриляцію передсердь. Окрім того, плавання (включаючи дайвінг) може спричиняти смертельну шлуночкову аритмію у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу Q–T.

Зміни на електрокардіограми (ЕКГ) у незначної кількості пацієнтів після травми пірнальника, що свідчать про ішемію міокарда, можуть бути наслідком кардіоміопатії такоцубо, спазму коронарних артерій, гіпотермії на додаток до ішемії міокарда.

Кислотно-основний баланс та електроліти

Часто спостерігається метаболічний і/або респіраторний ацидоз. Значний електролітний дисбаланс, загалом, не виникає у пацієнтів після нелетального утоплення, за винятком тих, що трапились у незвичних середовищах, наприклад такі, як Мертве море, де надзвичайно концентрована морська вода може спричинити небезпечну для життя гіпернатріємії, гіпермагніємії та гіперкальціємії при ковтанні.

Видільна система

Ниркова недостатність рідко виникає у пацієнтів із травмою пірнальника і зазвичай зумовлена гострим некрозом канальців, що виникає внаслідок гіпоксемії, шоку, гемоглобінурії та міоглобінурії.

Коагуляція

Гемоліз та коагулопатія є рідкісними потенційними ускладненнями несмертельного утоплення.

Менеджмент

Менеджмент пацієнтів можна поділити на три етапи: догоспітальний, невідкладна допомога та стаціонарна допомога.

Догоспітальний період

Рятувальні та невідкладні реанімаційні дії свідків події підвищують шанси потерпілих на виживання. Потреба в реанімаційних заходах визначається якомога раніше без небезпеки для рятувальника або затримки транспортування потерпілого з води.

Вентиляція є найважливішим методом на догоспітальному етапі, який необхідно виконати, як тільки рятувальник досягне мілководдя чи стійкої поверхні. Необхідно зауважити, що пріоритет серцево-легеневої реанімації (СЛР) у пацієнтів після утоплення відрізняється від СЛР у пацієнтів із зупинкою серця, які потребують негайного здійснення безперервної компресії грудної клітки. Якщо пацієнт не реагує на два рятувальних вдихи, які піднімають грудну клітку, рятувальник повинен негайно розпочинати виконувати компресію грудної клітки, СЛР, включаючи застосування автоматизованого зовнішнього дефібрилятора, потім діяти відповідно до стандартних рекомендацій.

Хоча сучасні рекомендації віддають важливе місце вентиляції при СЛР при наданні невідкладної домедичної допомоги особам із травмою пірнальника, її вплив під час транспортування потерпілого на неврологічні результати залишається невизначеним. Так, у одному обсерваційному дослідженні не виявлено суттєвої різниці в неврологічних результатах серед осіб, яким надавалася тільки компресія СЛР і тим, кому також виконували вентиляцію.

Травма спинного мозку зазвичай є рідкісною для випадків нелетального утоплення, якщо тільки немає клінічних ознак або механізму травми (наприклад пірнання у мілководді), що можуть підтвердити її наявність. Відповідно до сучасних рекомендацій Інтенсивної терапії з підтримки серцевої діяльності на догоспітальному етапі (Advanced Cardiac Life Support — ACLS), рутинна іммобілізація, пов’язана із травмою спинного мозку, може заважати виконанню СЛР, тому вона не є рекомендованою. Когортне дослідження за участю 2244 пацієнтів показало, що 11 (0,5%) потерпілих, які отримали травму спинного мозку, мали очевидні ознаки та відповідний механізм травми хребта (наприклад дайвінг, автокатастрофа). Проте в деяких випадках важко оцінити наявність травми, якщо у пацієнта змінений психічний статус (наприклад стан алкогольного сп’яніння), тому клініцисти повинні бути обережними, приймаючи рішення щодо зняття імобілізації хребта.

У потерпілих можуть виникати небезпечні для життя аритмії, які лікуються відповідно до протоколів ACLS. Пульс у пацієнта з гіпотермією та синусною брадикардією чи фібриляцією передсердь може бути слабким або ж його важко пропальпувати. Пошук пульсу необхідно проводити принаймні за хвилину до початку компресії грудної клітки, адже ці аритмії не потребують невідкладного лікування. Якщо пацієнт не реагує на два рятувальних вдихи, які змушують грудну клітку розправитися, рятувальник повинен негайно розпочинати виконувати компресію грудної клітки. СЛР, включаючи застосування автоматизованого зовнішнього дефібрилятора, потім алгоритм виконують відповідно до стандартних рекомендацій первинного реанімаційного комплексу (Basic life support — BLS).

Прийом Геймліха та інші методи постурального дренування для видалення води з грудної клітки не мають доказової бази, тому не є рекомендованими при цьому стані. Системи подачі додаткового кисню високого потоку повинні використовуватися для забезпечення адекватної оксигенації пацієнтів, які самостійно дихають; потерпілих з апное та з гострим респіраторним дистрес-синдромом рекомендовано інтубувати. Температуру тіла пацієнтам з гіпотермією <33 °С рекомендовано піднімати за допомогою доступних пасивних чи активних засобів, за можливості.

Невідкладна допомога

Необхідно продовжити догоспітальні реанімаційні заходи, а також забезпечити прохідність дихальних шляхів.

Показання до проведення інтубації:

  • Ознаки погіршення неврологічного статусу.
  • Нездатність підтримувати PaO₂ у межах >60 мм рт. ст. або SpO₂ >90%, незважаючи на систему подачі кисню з високим потоком або неінвазивну вентиляцію.

Якщо проводиться інтубація трахеї, рекомендовано поставити орогастральний зонд з метою зменшення розтягування шлунка, що часто виникає внаслідок пасивного «заковтування» рідини у разі нелетального утоплення.

Симптоматичних пацієнтів, які не потребують інтубації, необхідно забезпечити додатковим киснем для підтримки SpO >94%. Крім того, неінвазивна вентиляція за допомогою підтримки постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP) або дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах (Bi-Level Positive Airway Pressure —BLPAP) може покращити оксигенацію та зменшити невідповідність вентиляції та перфузії. Зауважте, що позитивний тиск у дихальних шляхах підвищує внутрішньогрудний тиск, тому пацієнти потребують особливого спостереження у зв’язку із ризиком виникнення гіпотензії.

На додаток до постійного моніторування життєво важливих функцій та клінічної переоцінки при спостереженні симптоматичних пацієнтів необхідно здійснювати контроль сатурації, рівня вуглекислого газу та показників серцевої телеметрії. Незабаром після прибуття у відділення інтенсивної терапії необхідно виміряти також рівень глюкози у крові. Емпіричне введення налоксону доцільне в тому разі, якщо підозрюється інтоксикація опіоїдними засобами.

Також менеджмент пацієнтів включає оцінку травми та отримання результатів візуалізаційних досліджень. Травма шийного відділу хребта не є поширеною у разі нелетального утоплення, але потрібно з обережністю ставитися до пацієнтів із наявною підозрою (наприклад пірнання у мілководді або ознаки травми).

У пацієнтів з ознаками переохолодження необхідно зняти мокрий одяг і розпочати зігрівання, яке включає пасивне та активне зовнішнє зігрівання (наприклад теплі ковдри, нагрівальні прилади, форсоване тепле повітря тощо) та активне внутрішнє зігрівання організму (нагрітий зволожений кисень через ендотрахеальну трубку або нагрівання черевної та плевральної порожнин). Крім того, в деяких відділеннях є доступними ендоваскулярні та екстракорпоральні засоби зігрівання.

Можливо, внаслідок нейропротекторної дії гіпотермії наявні задокументовані дані щодо повного відновлення деяких пацієнтів із випадковою гіпотермією та зупинкою серця, незважаючи на тривалу реанімацію. Тому тривале проведення реанімаційних заходів може бути ефективним (тривалістю навіть протягом декількох годин у рідкісних випадках) та повинне продовжуватися доти, доки температура тіла не досягне 32–35 °С. У цьому разі може знадобитися низькотемпературний термометр. Тривалі реанімаційні заходи, швидше за все, будуть ефективними в тому разі, коли утоплення відбувалося у холодній воді, та дані свідчать про те, що гіпотермія передувала асфіксії, хоча немає достовірного підтвердження. В іншому разі пацієнти, які вижили, можуть мати поганий неврологічний результат, якщо відновлення спонтанного кровообігу не відбудеться протягом 30 хв після початку реанімаційних заходів.

Розподіл пацієнтів

Більшість пацієнтів після випадку нелетального утоплення госпіталізуються у зв’язку із тяжкістю стану або при підозрі на його погіршення в майбутньому. Аналіз даних 75 педіаричних пацієнтів продемонстрував, що всі ознаки розвивалися протягом 7 год після утоплення. З огляду на результати цього та аналогічних досліджень пацієнтів дорослого та дитячого віку можна зробити висновок, що нижченаведені рекомендації можна використовувати при розподілі пацієнтів внаслідок нещасних випадків у відділення невідкладної допомоги:

  • Симптоматичні пацієнти повинні перебувати під постійним контролем доти, доки симптоми та фізіологічні порушення не перестануть становити загрозу для життя пацієнта.
  • ЕКГ, визначення рівня електролітів та креатиніну в сироватці крові, аналіз крові та сечі на вміст алкоголю і наркотичних препаратів рекомендовано всім пацієнтам підліткового та дорослого віку. Визначення показників крові та протромбінового часу є обґрунтованим у симптоматичних пацієнтів. Додаткові методи обстеження можуть бути доцільними в індивідуальних випадках (наприклад тропонін для оцінки ураження міокарда).
  • Безсимптомні пацієнти повинні перебувати під наглядом протягом 8 год. Якщо життєво важливі показники, пульсоксиметрія та всі дослідження, включаючи рентгенографію органів грудної порожнини, отримані ближче до закінчення періоду спостереження, відповідають нормі та не відбувається клінічного погіршення загального стану протягом 8 год, пацієнт може бути виписаний із відповідними рекомендаціями та подальшим амбулаторним контролем. Необхідно надати чіткі усні та письмові інструкції щодо негайного звернення до відділення невідкладної допомоги з приводу будь-яких респіраторних чи інших розладів. Пацієнт повинен супроводжуватися відповідальним дорослим.

Стаціонарна допомога

Симптоматичні пацієнти повинні бути госпіталізовані для підтримувальної терапії та лікування органоспецифічних ускладнень.

Неврологічні травми

Основними факторами неврологічних розладів є тривалість втрати свідомості та неврологічний стан пацієнта після його виявлення. Метою госпіталізації є запобігання розвитку вторинних неврологічних травм внаслідок постійної ішемії, набряку мозку, гіпоксемії, дисбалансу рідини та електролітів, ацидозу та судом. Лікувальна тактика повинна включати:

  • Головний кінець ліжка повинен бути піднятим на 30°, якщо виключено наявність травми спинного мозку. Більш агресивні методи для зниження внутрішньочерепного тиску, а також моніторинг внутрішньочерепного тиску не задокументовані для покращення результатів лікування і їх рідко проводять.
  • Діуретики можна застосовувати з метою запобігання гіперволемії, але слід уникати зменшення об’єму циркулюючої крові, що може знизити серцевий викид та церебральну перфузію.
  • Для пацієнтів із небезпекою розвитку церебральних гриж можна застосовувати гіпервентиляцію як тимчасовий захід для зниження внутрішньочерепного тиску шляхом зменшення внутрішньочерепного об’єму крові. Слід уникати тривалої гіпервентиляції, оскільки вона може викликати вазоконстрикцію, зменшення мозкового кровотоку та посилення ішемії головного мозку.
  • Судомні напади, що підвищують церебральне споживання кисню та кровотік, потребують пильного контролю. Антиконвульсанти без седативного ефекту є препаратами вибору, оскільки вони не пригнічують свідомості і тим самим ускладнюють оцінку неврологічного статусу.
  • За можливістю необхідно уникати призначення міорелаксантів, оскільки вони можуть маскувати неврологічні симптоми.
  • Гіпо- та гіперглікемія можуть бути шкідливими для головного мозку, тому необхідно контролювати нормальний рівень глюкози у крові.

Необхідність використання терапевтичної (індукованої) гіпотермії у пацієнтів у реанімаційний період після нелетального утоплення залишається неясною, насамперед, у зв’язку з відсутністю доказової бази. Ряд випадків не продемонстрував чіткого покращення результатів після застосування терапевтичної гіпотермії, і лікування було пов’язане з підвищеною частотою виникнення сепсису, можливо, внаслідок вторинної холод-індукованої імуносупресії. Інші випадки описують покращення стану пацієнтів після застосування цього методу, а деякі рекомендації зазначають терапевтичну гіпотермію як можливе втручання. З урахуванням сумнівних даних, терапевтична гіпотермія як метод лікування не рекомендується пацієнтам після несмертельного утоплення. Бажано підтримувати нормотермію та уникати гіпертермії, оскільки вона підвищує метаболічні потреби мозку і знижує поріг судомних нападів. Введення та поточне лікування терапевтичної гіпотермії обговорюються в індивідуальних випадках.

Наявні дані про застосування барбітуратів та контрольованої гіпотермії у пацієнтів без свідомості у 1979 р. з метою зниження смертності та неврологічних розладів у дітей. Однак подальші дослідження не підтвердили ефективності цих методів лікування. Наприклад, одне з досліджень не показало відмінностей між застосуванням лише гіпотермії, порівняно з комбінованою терапією разом із пентобарбіталом.

Дихальна недостатність чи інфекція

Повторні рентгенографії органів грудної порожнини можуть не відображати тяжкості ураження легень. Цей метод діагностики є доцільним у стаціонарних пацієнтів, які мають ознаки і симптоми посилення дихальних розладів, зниження показників пульсоксиметрії або гіперкапнії. Часто у разі нелетального утоплення виникає бронхоспазм, а лікування аналогічне гострому нападу бронхіальної астми, здебільшого це інгаляційні β-агоністи короткої дії.

Відсутні достовірні докази, що підтверджують ефективність рутинного застосування глюкокортикоїдів або антибактеріальних препаратів із профілактичною метою у разі нелетального утоплення. Антибактеріальні препарати рекомендовано призначати у разі клінічно підтвердженої інфекції або утоплення в надмірно забрудненій воді. Якщо пневмонія виникає після утоплення, її збудниками можуть бути мікроорганізми, що передаються через воду, наприклад, Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa і Proteus.

Стратегія щодо механічної вентиляції легень подібна до тих, що застосовуються при інших видах гострого пошкодження легень. Наявні дані описують ефективне застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації при лікуванні пацієнтів з утопленням, але відсутні якісні докази, що підтверджують цей метод. Оцінювалося використання екзогенного сурфактанту для лікування пацієнтів із травмою пірнальника та дихальною недостатністю. Незважаючи на наявність повідомлень про такий метод лікування, жодних випробувань не проводилось і не існує доказів того, що легенева функція покращується після застосування сурфактанту.

Гіпотензія

У пацієнтів із гіпотермією може виникати значна гіповолемія та гіпотензія, пов’язана з «холодним діурезом». Механізм розвитку пов’язаний з тим, що під час ранньої фази вазоконстрикції кров рухається до серця, в результаті чого центральні волюморецептори відчувають перевантаження рідини і призводять до зниження вироблення антидіуретичного гормону.

Гіпоксична кардіоміопатія може розвиватися у разі нелетального утоплення. Катетеризація легеневої артерії може бути ефективною у тому разі, якщо етіологія гіпотензії не визначена, оскільки отримані дані можуть сприяти оптимальній заміні рідини та інотропній підтримці.

Висновки

Докази щодо виживання пацієнтів після травми пірнальника обмежуються невеликою кількістю контрольованих досліджень. Нижченаведено фактори, пов’язані з поганим прогнозом:

  • Тривалість занурення >5 хв (найбільш критичний фактор).
  • Час ефективного базового життєзабезпечення >10 хв.
  • Тривалість реанімаційних заходів >25 хв.
  • Вік >14 років.
  • Шкала ком Глазго <5 (тобто коматозний стан).
  • Стійке апное та необхідність проведення СЛР у відділенні невідкладної допомоги.
  • рН артеріальної крові <7,1.

Традиційно вважалося, що утоплення в холодній воді є кращим внаслідок зменшення метаболічних потреб, активізації дайвінг-рефлексу, брадикардії та затримки дихання, що також спрямовує кров до життєво важливих органів. Проте, за даними найбільшої оцінки випадків нелетальних утоплень, досі не виявлено зв’язку між температурою води та кращим результатом виживання пацієнтів (відсутність або наявність легких/помірних неврологічних розладів).

Рівень виживання жертв утоплення різниться. Минулі дослідження свідчили, що рівень виживання досягав 75%, приблизно 6% випадків мали залишковий неврологічний дефіцит, хоча кількість випадків неврологічних ускладнень у пацієнтів, які вижили, зменшується в міру поліпшення догляду за пацієнтами. Не існує доказів високої якості для виявлення ранніх факторів тяжких неврологічних розладів, які можуть допомогти у прийнятті рішення про припинення реанімаційних заходів. Задокументовано значне неврологічне відновлення після тривалого перебування у воді та аноксії. Проте відсутність спонтанних цілеспрямованих рухів через 24 год є поганою прогностичною ознакою.

Профілактика

У більшості випадків утопленню можна запобігти. Безпечне захисне огородження плавальних басейнів може виключити небезпеку практично для всіх дітей віком <4 років і потенційно знизити випадки утоплення в басейнах на 80%. Також лікарі та представники органів охорони здоров’я повинні наголошувати на необхідності дотримання певних заходів безпеки, а саме: адекватного нагляду дорослих, плавання з партнером, уникнення вживання алкоголю та наркотиків під час плавання або катання на човнах. Батьки також повинні бути попереджені, що малюки можуть потонути в місцях з малою кількістю води, наприклад туалет чи відро з водою, якщо за ними не доглядати належним чином.

Chandy D., Weinhouse G. L. (2020) Drowning (submersion injuries). Uptodate, Jan. 21.

Анна Хиць

Наведено клінічні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із травмою пірнальників
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *