Управління гострим інсультом у перші 24 години від початку симптоматики

Гострий мозковий інсульт (ГМІ), згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоровʼя, у 2005 р. став причиною приблизно 5,7 млн смертей, при тому що цей діагноз вперше встановлений ще у 16 млн людей. За прогнозами цей показник до 2030 р. може значно збільшитись і очікувано становитиме 7,8 та 23 млн випадків відповідно. Мозковий інсульт наразі є другою провідною причиною дочасної смерті населення у світі й четвертою, що призводить до формування глибокої інвалідності та довготривалої втрати працездатності (Strong K. et аl., 2007; WHO, 2008).

Проблема інсульту в Україні не є чимось винятковим ні за структурою, ні рівнем смертності порівняно з низкою країн Європи. Однак ці показники мають суттєву відмінність і демонструють, на жаль, негативну картину, перевищуючи показники європейських країн майже вдвічі. Серед основних чинників у структурі смертності в України — три: хвороби системи кровообігу, злоякісні новоутворення та зовнішні причини, що становить 67,4; 13,4 та 5,4% відповідно і сукупно — 80–85% випадків. Заува­жимо, що у структурі смертності, спричиненої хворобами кровообігу, 12–13% становлять хвороби, викликані ураженням судин мозку. Крім цього, захворювання судин мозку є головним чинником формування глибокої та довготривалої первинної інвалідності у 43,1% громадян країни. Показники в абсолютних цифрах доволі тривожні — захворюваність на судинно-мозкову патологію становила 290 557 осіб, із яких 76 906 померли. При цьому від усіх форм інсульту померли 32 612 осіб та 44 294 становили всі інші форми цереброваскулярних захворювань разом із гострою транзиторною атакою (Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2019).

Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоровʼя, сучасна система охорони здоровʼя за умови її ефективного використання здатна забезпечити зниження загальної смертності в середньому на 27,5% серед осіб віком <75 років. Зазначимо, що артеріальна гіпертензія (АГ) є найвагомішим фактором ризику розвитку інсульту, і лише модифікація цього чинника дає змогу у 90% випадків уникнути розвитку інсульту. Однак цього замало, і для поліпшення ситуації має бути комплексне вирішення цієї складної проблеми, яка передбачала би координацію профілактичних, лікувальних та реабілітаційних заходів.

Саме тому лікування пацієнтів з інсультом визначено пріоритетом в Україні на 2020 р. і, згідно з Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», на всіх рівнях медичної допомоги почне працювати Програма медичних гарантій. Вона включає 6 видів медичної допомоги: первинна, спеціалізована, госпітальна, екстрена, паліативна та реабілітація. Програмою передбачено надання безоплатної гарантованої допомоги хворим на ГМІ та формування розгалуженої мережі. Усього має бути 1500 реперфузійних інсультних центрів, впровадження та цілодобове функціонування яких дасть змогу надавати невідкладну допомогу хворим у перші години ГМІ, знизити летальність і захворюваність. Запропонована стратегія є складовою Європейського плану дій боротьби з інсультом (European Stroke Action Plan — ESAP) на період 2018–2030 р., розроб­леного Європейською організацією інсульту (European Stroke Organisation — ESO) у співпраці з Європейським альянсом боротьби з інсультом (Stroke Alliance for Europe — SAFE) з метою зменшення на 10% абсолютної кількості інсультів у країнах Європи, запровадження як I рівня надання допомоги лікування ≥90% всіх пацієнтів з інсультом у країнах Європи у спеціалізованих інсультних блоках, створення національних планів боротьби з інсультом (Norrving B. et al., 2018).

Серед головних чинників ризику розвитку приблизно 80% усіх випадків ГМІ (ішемічного та геморагічного) — АГ, гіперхолестеринемія, тютюнопаління, цукровий діабет, надмірна маса тіла, неправильне харчування та низька фізична активність. Решта 20% випадків зумовлені переважно кардіальною патологією — порушеннями ритму серця, найчастіше — фібриляцією і тріпотінням передсердь, інфарктом міокарда, наявністю штучних клапанів серця, ревматичними хворобами серця, а також психоемоційними розладами та зловживанням алкоголю. При цьому АГ є найвагомішим чинником високого ризику розвитку інсульту усіх його форм і становить 35–52% усіх випадків. Зауважимо, що частота розвитку ГМІ приблизно вдвічі вища в осіб молодого працездатного віку (≤45 років), ніж у групі віком ≥45 років (O’Donnell M.J. et al., 2010). Необхідно констатувати, що фактори ризику не залежали від економічного розвитку країни, однак 90% усіх смертей припадали на країни з низьким та середнім рівнем прибутків (значна частина країн Східної Європи, Росія, країни Африки, Індія та Китай) (Strong K. et al., 2007). На сьогодні абсолютно доведена визначальна роль підтримання адекватного рівня артеріального тиску (АТ) для профілактики розвитку ГМІ. Так, зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст., а діастолічного — на 5 мм рт. ст. достовірно сприяє зниженню частоти інсульту на 41% (Law M.R. et al., 2009).

Порушення серцевого ритму (фібриляція і тріпотіння передсердь) за значимістю є другим чинником високого ризику розвитку ішемічного інсульту і може спричинити до 15%, а у осіб віком ≥80 років — >25% усіх випадків (Lip G.Y., Boos C.J., 2008). Крім цього, фібриляція передсердь при інсульті є незалежним чинником підвищення смертності, захворюваності та інвалідизації (January C.T. et al., 2019).

Гіперхолестеринемія — незалежний фактор ризику розвитку ішемічного інсульту. Доведено, що агресивна статинотерапія, яка дозволяє знизити рівень холестерину за рахунок ліпопротеїдів низької щільності на 1 ммоль/л (39 мг/дл), сприяла зниженню захворюваності на ішемічний інсульт на 16–17%, незалежно від віку, рівня АТ та показників ліпідограми до початку застосування статинів (Baigent C. et al., 2010).

Таким чином, запровадження профілактичних заходів та чітке дотримання розроблених рекомендацій може сприяти зниженню частоти розвитку фатальних інсультів у популяції (Norrving B. et al., 2018), однак не вирішує остаточно проблеми високої смертності та захворюваності серед тих, хто переніс інсульт. В Україні ці показники неприпустимо високі порівняно з європейськими, наприклад 54 та 606 на 100 тис. населення у Швейцарії та Україні відповідно (Sans S. et al., 1997). Як зазначає професор Микола Поліщук, президент Громадської організації «Українська асоціація боротьби з інсультом», лише 20% працездатних українців повертаються до роботи після перенесеного інсульту (Гузій О.В., 2019). Тож основним і найбільш обнадійливим заходом має бути раннє відновлення кровотоку головного мозку та зниження частоти ускладнень, які виникають при його гострій ішемії (Yoo A.J. et al., 2011).

Перший досвід успішного проведення тромболізису у клінічних умовах у 1995 р. у хворих на гострий ішемічний інсульт (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, 1995) став вирішальним у розумінні патогенезу розвитку захворювання та розроблення відповідної стратегії лікування, яка базувалася перш за все на чіткому розумінні фазності процесу у часі. Введено нове поняття — «penumbra» (англ. напівтінь) — перехідна ділянка навколо ішемізованого ядра, де тканини мозку зберігали стан глибокої гібернації зі здатністю практичного відновлення (Marchal G. et al., 1996). Вивчення тонких механізмів стабілізації, розповсюдження та відновлення мозкової тканини за рахунок перехідної ділянки зробило можливим розроблення адекватних напрямків фармакологічної корекції ішемічного інсульту в гострий період з метою максимально можливого збереження функціональної здатності тканин мозку (Зозуля І.С. та співавт., 2005; Bardutzky J. et al., 2007). Розповсюдження ділянки ішемії ядра залежить від багатьох причин і може відбуватися з різною швидкістю залежно від збереженої ємності колатерального кровотоку і толерантності тканин мозку до ішемії (Rocha M., Jovin T.G., 2017). Однак своєчас­не відновлення кровотоку значно обмежує обʼєм інфаркту у ділянці ядра і створює умови для максимального відновлення мозкової тканини навколо перехідної зони (penumbra), даючи надію на мінімізацію розвитку неврологічного дефіциту (Bardutzky J. et al., 2007). Таким чином, визначено часовий проміжок, у межах якого можливе максимальне збереження ішемізованих тканин мозку та максимальне їх відновлення після поновлення перфузії, який становить 24 год (Jones T.H. et al., 2015). Однак найважливіші перші 3–4 год з часу розвитку гострого інсульту — так зване терапевтичне вікно, що дає максимальну можливість досягнення реперфузії ішемізованої ділянки та функціонального відновлення ділянки ураження мозку (Powers W.J. et al., 2019). Залежно від способу та повноти досягнення реканалізації тромбованої артерії в межах «терапевтичного вікна» частота клінічного успіху може сягати 46,2% (довенний тромболізис) та 83,6% (механічна артеріальна тромбектомія) (Alexandrov A.V. et al., 2004; Mazighi M. et al., 2012). На обмеження ділянки інфаркту внаслідок ішемії суттєво впливають розміри тромботичної оклюзії (Berkhemer O.A. et al., 2015), а також можливість досягнення повної реканалізації. Однак протяжність тромботичного ураження (>8 мм) та анатомічна ділянка артеріального русла значною мірою впливають на ефективність і повноту можливого усунення лише за допомогою тромболітиків. Повне досягнення усунення тромбозу при тромболізисі шляхом внутрішньовенного введення активаторів плазміногена, незважаючи на збереження «терапевтичного вікна», становило: при оклюзії внутрішньочерепної ділянки внутрішньої сонної артерії — 4%, проксимального відділу середньої мозкової артерії — 21%, базилярної артерії мозку — 4% (Seners P. et al., 2016). Це потребувало необхідність додаткового втручання для повноцінного відновлення кровотоку та втрати дорогоцінного часу і суттєво збільшувало до 18,5–32,5% частку пацієнтів, які найближчим часом (90 днів) зберігають тяжкий неврологічний дефіцит або ж помирають (Saver J.L. et al., 2016).

Застосування у цій ситуації механічного видалення тромботичних мас значно підвищувало ефективність лікування (Saver J.L. et al., 2015) та супроводжувалося меншою кількістю небажаних ускладнень (летальність, розвиток інтракраніальних геморагій, розширення ділянки ішемії, збільшення кількості хворих із неврологічним дефіцитом у віддалений період), що значно підвищило якість лікування, навіть при відновленні реперфузії поза межами «золотого часу» у хворих із тяжким інсультом. Реперфузії досягали у 76–84% пацієнтів, у половини з яких в довгостроковий період зберігався мінімальний неврологічний дефіцит (Rangaraju S. et al., 2015).

Сьогодні розглядають такі методи для досягнення реперфузії при гострій ішемії головного мозку: внутрішньовенний тромболізис із застосуванням тканинного активатора плазміногена, внутрішньоартеріальний тромболізис із застосуванням тканинного активатора плазміногена, внутрішньоартеріальне механічне видалення тромботичних згустків із застосуванням балон-ретриверів, комбінована методика (Alberts M.J. et al., 2011).

Застосування рекомбінантного тканинного активатора плазміногена з метою досягнення максимальної швидкої реканалізації інсультзалежної артерії в перші 3–4,5 год від часу розвитку клінічної симптоматики гострого ішемічного інсульту супроводжується значним клінічним ефектом (Hacke W. et al., 2008) і рекомендовано Американською асоціацією серця (American Heart Association — AHA) та Американською асоціацією з вивчення інсульту (American Stroke Association — ASA) як першочергову та невідкладну терапію у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом (Powers W.J. et al., 2019). Однак для зменшення негативних наслідків від проведеного тромболітичного лікування необхідно враховувати деякі застереження (Albers G.W., Olivot J.M., 2007; Khandelwal P. et al., 2016).

Протипоказання для застосування тканинного активатора плазміногена при гострому ішемічному інсульті:

  • клінічна симптоматика ГМІ протягом ≥4,5 год;
  • перенесений інсульт упродовж останніх 3 міс або закрита травма голови;
  • геморагічний інсульт в анамнезі;
  • ознаки, що вказують про можливість субарахноїдального крововиливу;
  • тривале підвищення АТ (систолічний ≥185 мм рт. ст. або діастолічний ≥110 мм рт. ст.);
  • гіпоглікемія (рівень глюкози у крові <50 мг/дл (<2,8 ммоль/л);
  • ознаки внутрішньої кровотечі, гостра тромбоцитопенія (рівень тромбоцитів <100 000/мм3, тривале застосування антикоагулянтів із показниками міжнародного нормалізованого відношення >1,7 або протромбінового часу >15 с;
  • застосування гепарину впродовж 48 год до госпіталізації та підвищені значення активованого часткового тромбопластинового часу;
  • попередня пункція артерії в останні 7 днів;
  • шлунково-кишкова кровотеча впродовж останнього 21 дня;
  • хірургічне втручання на головному або спинному мозку впродовж останніх 14 днів;
  • внутрішньомозкові аневризми, артеріовенозні мальформації або пухлини мозку та хірургічні втручання з цього приводу;
  • планова антикоагулянтна терапія з використанням прямих інгібіторів тромбіну або фактора Xa з підтвердженими показниками гіпокоагуляції: міжнародне нормалізоване відношення, активований частковий тромбопластиновий час та відношення міжнародне нормалізоване відношення/час кровотечі;
  • ранні ішемічні ознаки, підтверджені при комп’ютерній томографії (КТ), площею >⅓ у басейні середньої мозкової артерії (може свідчити про незворотні зміни тканин мозку або гострий крововилив).

Додатково слід враховувати вік пацієнтів: верхня межа віку не має значення, нижня — від 16 років, не застосовувати при тяжкому інсульті (стан ураження за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ≥25, наявність цукрового діабету або перенесеного ГМІ в анамнезі, застосування пероральних антикоагулянтів на час госпіталізації незалежно від показника міжнародного нормалізованого відношення (застосування з відповідними застереженнями).

В Україні зареєстрований і протягом тривалого часу застосовується, зокрема для лікування пацієнтів із ГМІ, тканинний активатор плазміногена Актилізе®. Нижче наведена коротка інструкція для його застосування. Покроковий алгоритм вибору тактики лікування хворих на ГМІ наведено на рисунку.

На сьогодні визнаним методом лікування у разі гострого ішемічного інсульту є реперфузійна терапія із застосуванням системного тромболізису як окремого втручання, так і у поєднанні з ендоваскулярним механічним видаленням тромбів. Отримані в багатьох дослідженнях дані щодо переваги застосування механічної тромбектомії порівняно з простим тромболізисом дали змогу дещо видозмінити тактику лікування. Це також стало приводом до зміни деяких положень у рекомендаціях AHA/ASA щодо лікувальної тактики. Так, механічну тромбектомію із застосуванням стент-ретриверів проводять разом зі стандартною терапією (внутрішньовенне введення активаторів плазміногена) у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом віком ≥16 років, показником за ASPECTS ≥6 при оцінці ішемічного ураження мозку за даними КТ, показником за NIHSS ≥6 з ангіографічно підтвердженою великою судинною оклюзією впродовж 6 год з початку розвитку симптоматики (рівень доказовості 1А) (Latchaw R.E. et al., 2009; Schröder J., Thomalla G., 2017; Hacke W., 2018).

Список використаної літератури

Коротка інструкція для медичного застосування лікарського препарату АКТИЛІЗЕ®

Склад: діюча речовина: альтеплаза; 1 флакон ліофілізату для розчину для інфузій містить альтеплази 50 мг; 1 флакон розчинника містить стерильної води для ін’єкцій 50 мл; допоміжні речовини: L-аргінін, кислота фосфорна, полісорбат 80. Лікарська форма. Ліофілізат для розчину для інфузій. Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Код АТX: B01A D02. Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. При внутрішньовенному введенні альтеплаза залишається відносно неактивною речовиною у кровоносній системі. Після зв’язування з фібрином альтеплаза активується, викликаючи перетворення плазміногена у плазмін, що призводить до розчинення фібринового згустку. Фармакокінетика. Швидко виводиться із кровоносного русла і метаболізується головним чином печінкою (кліренс плазми крові 550–680 мл/хв). Показання: тромболітичне лікування при гострому інфаркті міокарда; тромболітичне лікування при гострій поширеній тромбоемболії легеневої артерії з гемодинамічною нестабільністю; тромболітичне лікування гострого ішемічного інсульту. Протипоказання: не призначати хворим, які мають гіперчутливість до діючої речовини (альтеплаза), гентаміцину (який використовують при виробництві препарату та який може залишатися в слідовій кількості) або будь-якої допоміжної речовини. Додаткові протипоказання при гострому інфаркті міокарда, гострій масивній легеневій емболії та гострому ішемічному інсульті: значні порушення згортання крові на даний момент або протягом останніх півроку; відомий геморагічний діатез; одночасний прийом пероральних антикоагулянтів, наприклад натрію варфарину; виражена або нещодавно перенесена тяжка або небезпечна кровотеча; наявність в анамнезі будь-якого захворювання центральної нервової системи (такого як новоутворення, аневризма, внутрішньочерепне або спинномозкове хірургічне втручання); наявність в анамнезі або підозрюваний внутрішньочерепний крововилив; підозрюваний субарахноїдальний крововилив або стан після субарахноїдального крововиливу на фоні аневризми; тяжка форма неконтрольованої артеріальної гіпертензії; нещодавно перенесені (<10 днів) травматичний зовнішній масаж серця при реанімації, пологи, нещодавня пункція кровоносних судин, що не можуть бути здавлені (наприклад пункція підключичної або яремної вени); тяжкі форми порушень функцій печінки, включаючи печінкову недостатність, цироз, портальну гіпертензію (варикозне розширення вен стравоходу) та гепатит в активній стадії; бактеріальний ендокардит, перикардит; гострий панкреатит; підтверджені виразкові шлунково-кишкові захворювання протягом останніх 3 міс, варикоз вен стравоходу, аневризма артерій, вади розвитку артерій і вен; новоутворення з підвищеним ризиком кровотечі; значна хірургічна операція або значна травма за останні 3 міс. Додаткові протипоказання при гострому інфаркті міокарда та гострій масивній легеневій емболії: геморагічний інсульт або інсульт невідомого походження в анамнезі; ішемічний інсульт або транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 міс, за винятком гострого ішемічного інсульту, що стався протягом останніх 4,5 год. Додаткові протипоказання при гострому ішемічному інсульті: симптоми гострої ішемії почалися більше ніж за 4,5 год до початку інфузії або час початку виникнення симптомів невідомий або, можливо, більше ніж 4,5 год; незначний неврологічний дефіцит або швидке полегшення симптомів до початку інфузії; тяжкий інсульт за клінічними оцінками (наприклад шкала тяжкості інсультів NIHSS >25) та/або визначений за допомогою належних методів візуалізації; судоми на початку інсульту; наявність попереднього інсульту протягом останніх 3 міс; відомості про внутрішньочерепну кровотечу за результатами комп’ютерної томографії; симптоми, що мають відношення до субарахноїдального крововиливу, навіть якщо результати комп’ютерної томографії знаходяться в межах норми; перенесений інсульт в анамнезі на фоні цукрового діабету; введення гепарину протягом останніх 48 год, активований частковий тромбопластиновий час перевищує верхню межу норми відповідно до лабораторних показників; кількість тромбоцитів становить <100 000/мм3; систолічний артеріальний тиск >185 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск >110 мм рт. ст., або активне медикаментозне втручання (внутрішньовенне), що необхідне для зниження артеріального тиску до цих меж; рівень глюкози в крові <50 мг/дл або >400 мг/дл (<2,8 ммоль або >22,2 ммоль). Застосування дітям: протипоказаний для лікування гострого ішемічного інсульту у дітей віком до 16 років. Побічні реакції. Окрім внутрішньо­черепного крововиливу як побічної реакції при інсульті та реперфузійної аритмії як побічної реакції при інфаркті міокарда, немає клінічних підстав передбачати якісні та кількісні відмінності у спектрі побічних реакцій препарату в разі його застосування при легеневій емболії та гострому ішемічному інсульті або при інфаркті міокарда. Побічні реакції при гострому інфаркті міокарда, гострій масивній тромбоемболії легеневої артерії та гострому ішемічному інсульті. Геморагії: внутрішньомозковий крововилив є важливою побічною реакцією при лікуванні гострого ішемічного інсульту; всі види кровотеч, внутрішньочерепна кровотеча на фоні лікування гострого інфаркту міокарда та гострої масивної тромбоемболії легеневої артерії; глоткова кровотеча; шлунково-кишкова кровотеча; підшкірна кровотеча; урогенітальні кровотечі; кровотеча в місці введення; легенева кровотеча; носова кровотеча; кровотечі з вуха, кровотечі з очей; гемоперикард; заочеревинні крововиливи. Порушення з боку імунної системи: реакції гіперчутливості; серйозні анафілактичні реакції. Порушення з боку нервової системи: захворювання, пов’язані з нервовою системою, найчастіше на фоні супутніх ішемічних або геморагічних цереброваскулярних захворювань. Порушення з боку серця: рецидивуюча ішемія/стенокардія, гіпотензія та серцева недостатність/набряк легень; зупинка серця, кардіогенний шок та повторний інфаркт; реперфузійна аритмія; мітральна регургітація, легенева емболія, інші форми системної емболії/церебральна емболія, дефект міжшлуночкової перегородки. Порушення з боку судин: емболія, яка може призвести до відповідних наслідків в уражених органах. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: нудота; блювання. Лабораторні аналізи: зниження артеріального тиску; підвищення температури тіла. Травми, отруєння та процедурні ускладнення: жирова емболія, яка може призвести до відповідних наслідків в уражених органах. Хірургічні та медичні процедури: необхідність у переливанні крові. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ, Німеччина. Р.п. МОЗ України: № UA/2944/01/01.

Гострий мозковий інсульт (ГМІ), згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоровʼя, у 2005 р. став причиною приблизно 5,7 млн смертей, при тому що цей діагноз вперше встановлений ще у 16 млн людей. За прогнозами цей показник до 2030 р. може значно збільшитись і очікувано становитиме 7,8 та 23 млн випадків відповідно. Мозковий інсульт наразі є другою провідною причиною дочасної смерті населення у світі й четвертою, що призводить до формування […]
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *