Міжнародний саміт із жіночого здоров’я «Від менархе до менопаузи»

11–12 вересня 2020 р. за сприяння Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації гінекологів-ендокринологів України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології (ІПАГ) імені О.М. Лук’янової НАМН України» та ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій (ЦІМТ) НАН України» в рамках неперервної освіти відбувся Міжнародний саміт із жіночого здоров’я за участю 15 науковців з України, Ізраїлю, Південно-Африканської Республіки та Фінляндії.

Тетяна Татарчук, очільник міждисциплінарного медичного проєкту «Школа жіночого здоров’я», заступник директора ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України», керівник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «ЦІМТ НАН України», президент ВГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор (Україна), у вступному слові підкреслила важливість постійного пошуку нових рішень щодо акушерсько-гінекологічних порушень з метою зменшення їх негативного впливу на реалізацію репродуктивної функції жінки та якість життя. Насичена програма саміту, який проводився у рамках неперервної освіти лікарів, була поділена на секції, найбільш значущі з яких висвітлені у цій публікації.

Секція «Менеджмент пацієнтів з ризиком втрати вагітності»

Далія Адмон (Dahlia Admon), головний лікар відділення невідкладної допомоги Медцентру Шиба (Ізраїль), який входить до десятки найкращих у світі, поділилася практичним досвідом зі своєї практики, зазначивши, що загроза невиношування вагітності виникає у 40% жінок. Оскільки чинники викиднів вирізняються гетерогенністю, на думку Д. Адмон, не існує правильних чи неправильних рішень, а всі дії спрямовані на забезпечення індивідуального підходу до кожної пацієнтки та формування довіри між лікарем та жінкою. Враховуючи психоемоційний стан жінки, успішність лікування жінок із загрозою втрати вагітності полягає в ретельному фізикальному огляді, зборі анамнезу, визначенні рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), даних гемодинаміки та проведення ультразвукового дослідження (УЗД).

Ашар Баширі (Asher Bashiri), доктор медицини, професор, директор Клініки материнства і профілактики втрат вагітності, завідувач відділення медицини плода та УЗД, Неґевський університет Бен-Гуріона, член і викладач Ізраїльського товариства медицини плода , Беер-Шева (Ізраїль), присвятив свою доповідь аналізу передумов переривання вагітності. Доповідач підкреслив важливість первинного скринінгу шляхом проведення УЗД. Зважаючи на попередні результати досліджень, які довели взаємозв’язок блокування прогестеронових рецепторів та підтримання балансу протизапальних Т-лімфоцитів Th2, необхідного для нормального прогресування вагітності, лікування у разі загрози викидня полягає у застосуванні модуляторів прогестеронових рецепторів (Sykes L. et al., 2012). А. Баширі відзначив доведені переваги застосування дідрогестерону над вагінальною формою мікронізованого прогестерону (Goletiani N.V. et al., 2007), у тому числі безпеку препарата (Wanabi H.A. et al., 2018).

Продовжила роботу саміту Ольга Булавенко, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор (Україна), яка висвітлила проблему репродуктивних втрат. На думку доповідача, невиношування вагітності є основною акушерською проблемою. В Україні частота втрат вагітностей становить 10–25% усіх вагітностей, з яких до 80% вагітностей перериваються у І триместр. Стабільність показника частоти викиднів свідчить про складнощі діагностики та лікування жінок внаслідок багатофакторних етіологічних чинників і патогенетичних механізмів, недосконалість діагностичних методів. Крім того, відсутній адекватний моніторинг ускладненого перебігу вагітності. О. Булавенко розповіла про існування так званого чорного ящика втрат вагітності, до якого входять майже 60% доклінічних випадків переривання вагітності. Згідно з вітчизняними та світовими статистичними даними, частота втрати вагітності напряму залежить від віку. І, якщо у віці 20–30 років імовірність втрати вагітності становить 17%, то у віці ≥45 років ризик сягає 80%. Доповідач визначила діагностичні критерії продовження вагітності, до яких належать наявність серцебиття плода, відповідність розміру плідного яйця терміну вагітності, відповідність рівня біохімічних маркерів, зокрема ХГЛ на ранніх термінах. Лікування у разі загрози викидня проводиться згідно з чинними клінічними настановами з обов’язковим отриманням згоди пацієнтки на втручання. О. Булавенко зазначила відсутність доказової бази ефективності постільного режиму, утримання від статевого життя та застосування препаратів зі спазмолітичною та седативною дією. Водночас доведена ефективність препаратів агоністів прогестерону у пацієнток з наявністю в анамнезі ≤1 викидня, а також жінкам зі встановленою недостатністю лютеїнової фази, пролікованим безпліддям та у разі використання допоміжних репродуктивних технологій. Залишається дискусійним питання моніторингу клінічних результатів. Аби полегшити прийняття клінічного рішення практичним лікарем, доповідач наголосила на пріоритетності клінічних симптомів, динаміки показників ХГЛ та результатів УЗД. Стосовно клінічної значущості рівня прогестерону лікар зазначила малоінформативність показника внаслідок пульсуючого ритму продукування гормону. Серед інших лабораторних показників важливим є визначення рівня іонів магнію, які підвищують контрактильну здатність маткового міометрію та внаслідок цього призводять до переривання вагітності. Доведена ефективність застосування комбінації магнію з піридоксином у жінок із дефіцитом магнію (Pouteau E. et al., 2018). Стосовно інших мінерально-вітамінних препаратів доповідач підкреслила важливість фолатного комплексу, який призначається згідно з клінічними настановами, та ефективність застосування метаболітів вітаміну D3 у дозі 2 тис. МО/добу впродовж періоду вагітності та годування грудьми за умови моніторингу рівня 25 (ОН) D у крові (Chu J. et al.,2017).

Актуальні напрямки лікування у разі безпліддя

Міра Тойлі (Mira Toyli), лікар акушер-гінеколог Центрального медичного госпіталю Канта-Хамі, Хямеенлінна, Клініки Mehiläinen (Хельсінкі), член групи розробників настанов Європейського товариства питань репродуктології та ембріології людини (ESHRE) (Фінляндія), приділила увагу рекомендаціям ESHRE щодо оваріальної стимуляції агоністами та антагоністами гонадотропін-рилізинг-гормону. Згідно з оновленими рекомендаціями 2019 р., не надається переваги жодному із протоколів. Вибір короткого чи довгого протоколу залишається на розсуд лікаря та має враховувати такі чинники, як індекс маси тіла пацієнтки, оваріальний резерв (рівень антимюллерового гормону), результати УЗД (кількість антральних фолікулів), тривалість менструального циклу, рівень лютеїнізуючого гормону та фолікулостимулюючого гормону, перенесені втручання на яєчниках. Згідно з оновленими рекомендаціями, позитивною вважається відповідь у разі виникнення ≤18 фолікулів на добу тригерної стимуляції, або утворення ≤18 яйцеклітин. Проте досі залишається нез’ясованим питання тривалості додавання прогестерону в лютеїнову фазу з метою підвищення частоти настання вагітності. Щодо застосування дідрогестерону, то, незважаючи на відсутність прямих показань призначення препарату при екстракорпоральному заплідненні (ЕКЗ), у попередніх дослідженнях доведено ефективність, безпеку та переваги форми випуску препарату (Tournaye H. et al., 2017; Griesinger G. et al., 2018).

Микола Грищенко, директор Клініки репродуктивної медицини імені В.І. Грищенка, завідувач кафедри акушерства і гінекології медичного факультету Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, доктор медичних наук (Україна), на декількох клінічних випадках розкрив важливість своєчасного звернення до репродуктолога. Зважаючи, що нормальна фертильність у рамках одного менструального циклу становить 20%, спостерігається зміщення початку активних дій до 12 міс спроб завагітніти самостійно у соматично здорових жінок віком ≤35 років та до 6 міс — для жінок віком ≥35 років. На думку лікаря, вік ≤40 років вимагає негайного прийняття рішення внаслідок вікової анеуплоїдії, яка є безпосередньою причиною безпліддя. При цьому анеуплоїдія має захисний характер від компроментованого плода, зокрема із синдромом Дауна. Тому оптимальним рішенням для відкладеної вагітності є замороження (вітрифікація) яйцеклітин у віці до 35 років. М. Тищенко розповів, що кумулятивна частота пологів визначає тотальний репродуктивний потенціал на втручання, який передбачає ефективність репродуктивних технологій. Концепція, яка отримала назву «One and Done», дозволяє вирішити питання планування кількості дітей в сім’ї завдяки вчасно проведеній стимуляції яєчників. На жаль, недостатня поінформованість жінок та медійне викривлення ефективності ЕКЗ призводить до зниження частоти виникнення вагітності без додаткового використання донорських яйцеклітин.

Здоров’я підлітків та молоді

Людмила Калугіна, головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України» та відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «ЦІМТ НАН України», доктор медичних наук (Україна), продовжила роботу секції доповіддю, в якій висвітлила практичне питання менструального болю. Доповідач зауважила, що діагностика чинників дисменореї у жінок молодого віку залишається складним питанням майже у 90% пацієнток незалежно від країни проживання. Патогенез первинної дисменореї тривалий час пояснювали простагландиновою теорією, згідно з якою запальні медіатори через опосередковані реакції змінюють судинно-м’язовий тонус та призводять до активації аферентних нервових шляхів, які викликають відчуття болю. Поглиблення знань та доповнення розуміння ролі імунної відповіді, особливо підвищення рівня лейкотрієнів, пояснює рефрактерність до застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у частки пацієнток із дисменореєю. Результати останніх досліджень свідчать про асоціацію між первинною дисменореєю та автоімунними захворюваннями, зокрема автоімунним тиреоїдитом. Головним чинником вторинної дисменореї вважається ендометріоз (до 40% випадків). Незважаючи на наявні труднощі, на думку лектора, успішність діагностики залежить від вміння ставити запитання під час збору анамнезу, тоді як питання дослідження органів малого таза залишається на розсуд лікаря, крім випадків незадовільної клінічної відповіді на застосування НПЗП. Лікування симптоматичне та спрямоване на зменшення вираженості болю. Крім НПЗП як препаратів першої лінії (рівень доказовості А), попередні дослідження свідчать про ефективність застосування метаболітів вітаміну D3, який пригнічує запальний медіатор циклооксигеназу-2 (Moini A. et al., 2016). У підлітків із генетично зумовленою дисплазією сполучної тканини з такими ознаками, як порушення осанки, стриї, викривлення кісток, перебіг дисменореї полегшує адекватний магнезіальний статус. Враховуючи потенційні побічні ефекти, зокрема зміну щільності кісток, альтернативним рішенням може стати застосування оральних контрацептивів з мінімальним безгормональним інтервалом. Щодо фізичного навантаження, то регулярна фізична активність полегшує перебіг дисменореї, однак відвідування шкільних уроків фізичної культури слід обмежити.

Наступний учасник Олег Чабан, завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук (Україна), додав розуміння нейропсихічних змін у жінок із репродуктивними порушеннями. Доповідач розповів про так званий синдром відтермінованого життя, який виникає у жінок молодого віку та дівчаток внаслідок зміни харчових уподобань та полягає у виникненні стану емоційного дрейфу та демонстрації кастраційної поведінки. Гіпотеза впливу харчових антидепресантів на емоційний стан, яку висунув засновник харчової психіатрії Фелікс Джаката, базується на спільному походженні кишечнику та нервової системи. Фелікс Джаката дійшов висновку важливості білкової їжі (триптофан) для збалансованої емоційної поведінки, опосередкованої нейромедіаторами нервової системи, зокрема серотоніном (Hoglund E. et al., 2019). Надмірне споживання солодощів порушує баланс мікробіоти кишечнику, що зменшує утворення триптофану, спричиняє запалення шляхом активації системи цитокінів та викликає гіпоталамусну дисфункцію. Клінічно синдром виявляється емоційною лабільністю, хронічним порушенням сну, ожирінням та репродуктивними порушеннями. Доповідач зазначив, що, враховуючи збільшення фонового напруження життя, варто очікувати зростання частоти репродуктивних порушень у жінок.

О. Татарчук продовжила тему надзвичайної важливості збалансованого харчування вагітних як засобу запобігання когнітивно-поведінковим порушенням у майбутніх поколінь.

Віра Пірогова, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, віце-президент ВГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України», доктор медичних наук, професор (Україна), зазначила важливість вирішення проблеми комплексної підготовки та усунення нестачі вітамінів до настання вагітності. Доповідач зауважила, що, згідно зі статистичними даними, майже третина жінок із втраченою вагітністю в анамнезі повторно вагітніли без підготовки, одним з етапом якої є застосування вітаміно-мінеральних комплексів. Традиційне питання про залежність вітамінного дефіциту від харчового раціону жінки залишається суперечливим, особливо враховуючи поширення елімінаційних дієт серед населення. Окрему групу з підвищеним ризиком акушерських ускладнень становлять вегани та вегетаріанці, яким до обов’язкових препаратів заліза та фолатів, з метою запобігання порушенням здоров’я немовлят, додатково рекомендовано призначати вітамін В12, препарати кальцію та за необхідності — вітамін А. Ще одним потенційним чинником акушерських ускладнень є нестача вітаміну D3, яку діагностують у близько 80% жінок в Україні. Зважаючи на недоведений вплив інсоляції на вироблення вітаміну D3, жінкам рекомендовано призначати активні метаболіти вітаміну D3 за результатами лабораторного дослідження рівня 25 (ОН) D у сироватці крові.

Актуальні питання менструального циклу

Тобі де Вільярс, доктор медицини, професор, експрезидент і казначей Міжнародного товариства з менопаузи (International Menopause Society), член Комітету наукових консультантів Міжнародного фонду остеопорозу, президент Національного фонду остеопорозу Південної Африки (ПАР), висвітлив сучасні методи лікування пацієнток із естрадіолзалежним захворюванням — ендометріозом. Поширеність ендометріозу становить 6–10% усіх жінок та майже 80% жінок із наявним тазовим болем. Крім істотного погіршення якості життя, негативні медико-соціальні наслідки ендометріозу спричинені безпліддям (до 50% усіх випадків). Попри існування декількох теорій виникнення ендометріозу, доповідач зупинився на гіпотезі целомічної дисплазії, згідно з якою целомічний епітелій перетворюється на подібний ендометрію, що містить рецептори естрогену та прогестерону. Залежні від менструального циклу, спочатку мікроскопічні ендометріоїдні імплантати швидко ростуть та продукують естроген та простагландини, які ініціюють запальний процес через активацію системи цитокінів. Гетерогенність клінічної картини різниться від безсимптомного перебігу до виражених клінічних проявів, але основним синдромом вважається больовий. Патогенез репродуктивних порушень до кінця не з’ясований, однак доведена підвищена частота синдрому лютеїнізації фолікулів, які не завершили овуляції, виникнення реакції Т-клітинного імунітету та зниження чутливості ендометрію. Дисменорея є важливою клінічною ознакою порушення. Однак золотим стандартом встановлення ендометріозу є виконання лапароскопії з подальшою біопсією та гістологічним дослідженням. Лікування спрямоване на пригнічення функції яєчників медикаментозно або хірургічним шляхом. Доповідач підкреслив, що вибір методу лікування відбувається індивідуально та спрямований на зменшення обсягів ектопічних вогнищ ендометріозу, зменшення вираженості болю та підвищення фертильності за умови уникнення гіпоестрогенного стану. Сучасні фармацевтичні досягнення мають переваги над хірургічним лікуванням, а першою лінією визнано медикаментозну терапію гестагенами (Saridogan E. et al., 2017).

Під час аналізу клінічних випадків О. Татарчук, Н. Косей та Н. Педаченко поділилися практичним досвідом лікування у разі маткових кровотеч, найчастіше спричинених недостатністю лютеїнової фази. З урахуванням складності діагностики та невідкладності ситуації лікування у разі маткової кровотечі може бути емпіричним та базуватися на обмежених надійних даних з виключенням дисфункції гіпоталамусу, дисфункції щитоподібної залози та гіперпролактинемії. Для оцінки ризику акушерського тромбоемболізму рекомендоване застосування шкали Капріні.

Ожиріння та ризик виникнення раку молочної залози в менопаузальний період

Ольга Єфіменко, старший науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» та відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «ЦІМТ НАН України», доктор медичних наук (Україна), розповіла про необхідність лікування хворих на рак молочної залози (РМЗ) мультидисціплінарною командою фахівців. Зростання захворюваності на РМЗ на тлі зниження летальності свідчить про досягнення ранньої діагностики та вдосконалення лікування. Традиційно одним із чинників ризику виникнення РМЗ вважається застосування менопаузальної гормонотерапії (МГТ). Попередні результати свідчать про підвищення частоти смертельних серцево-судинних ускладнень від застосування МГТ, що, у свою чергу, викликало масову відмову від гормональної терапії. Проте, незважаючи на досягнення кардіології, впродовж наступних 10 років рівень смертності серед жіночої популяції продовжував зростати та був асоційований з естрогенним дефіцитом. Поширеність РМЗ та залежність від віку впливає на вибір стратегії фармакологічної підтримки. Згідно з сучасними даними, отриманими на основі наймасштабнішого дослідження WHI (Manson J. et al.,2012), своєчасний початок МГТ ≤10 років після останньої менструації та вік ≤60 років сприяють зниженню частоти виникнення серцево-судинних ускладнень, позитивно впливають на якість життя, стан кісткової тканини і стан серцево-судинної системи без підвищення ризику виникнення РМЗ. Однак клінічний досвід свідчить про доцільність проведення мамографії перед призначенням МГТ з метою виявлення новоутворень молочної залози в неметастатичній фазі. Доведена безпека процедури дозволяє проводити мамографію щороку, починаючи з 40 років, згідно з рекомендаціями основних положень Міжнародного товариства з менопаузи (Baber R.J. et al., 2016). До групи підвищеного ризику радіо-­індукованого раку входять пацієнтки з ожирінням, артеріальною гіпертензією та зі шкідливими звичками (Powell M., Dutta D., 2016).

За рекомендацією Дениса Помінчука, старшого наукового співробітника ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України», завідувача відділення онкомамології МЦ «Верум», Київ, кандидата медичних наук (Україна), будь-які зміни на мамограмі потребують підтвердження шляхом проведення трепан-біопсії з подальшим гістологічним дослідженням. Питання необхідності проведення генетичного дослідження мутації гена BRCA 1 вирішується на основі таких анамнестичних даних:

  • виникнення РМЗ у матері пацієнтки у віці до 55 років;
  • рак передміхурової залози, яєчника, підшлункової залози у ≥2 членів родини.

Доповідач наголосив на значущості результатів генетичного дослідження у виборі стратегії лікування пацієнтки та вирішенні питання профілактичної підшкірної мастектомії та аднексектомії.

О. Єфименко підтвердила, що кожні пологи, навіть без подальшої лактації, знижують ризик РМЗ на 7%. До інших факторів підвищення ризику РМЗ відносять:

  • пологи у віці старше 25 років;
  • останні пологи у віці старше 30 років;
  • сімейний анамнез.

Поширений серед лікарів міф про заборону народжувати при РМЗ не знайшов підтвердження. Навпаки, народження дитини після 2 років комплексного лікування знижує ризик рецидиву РМЗ на 40%.

Продовжила роботу секції Яна Саєнко, лікар-ендокринолог першої категорії ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», кандидат медичних наук (Україна), яка розповіла, що в Україні надмірну масу тіла відзначають у 60% населення, у 30% населення — ожиріння, з яких кожний третій у підлітковому віці (метааналіз). Діагностика ожиріння вкрай проста та полягає у вимірюванні талії та розрахунку індексу маси тіла (ІМТ). У разі ІМТ 25–29,9 кг/м2 корекція життя є першою лінією лікування. Однак суперморбідне ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2) потребує призначення медикаментозної терапії.

Володимир Медведь, керівник наукового відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор (Україна), у своєму виступі висвітлив діагностику та лікування дефіциту заліза в період вагітності як порушення, що має негативні соціальні та медичні наслідки. За результатами масштабного дослідження, до якого було залучено 533 тис. дітей, доведено негативний вплив залізодефіциту матері на загальний рівень здоров’я та когнітивні функції дітей (World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention, 2007). В інших дослідженнях встановили підвищений ризик виникнення ускладненої акушерської ситуації у жінок із дефіцитом заліза. Згідно зі статистичними даними, в Україні до 27% вагітних мають дефіцит заліза, який потребує медикаментозної корекції. Клінічні симптоми анемії виникають при зниженні рівня гемоглобіну, яке асоційоване із тканинною гіпоксією. Проте набагато раніше виникає дефіцит феритину та зниження його вмісту у сироватці крові. Діагностика залізодефіцитної анемії має дуже точні та доступні методи та не становить труднощів для лікаря, однак увагу слід приділяти вчасному скринінгу. Враховуючи масштабність проблеми, ВООЗ рекомендувала щоденне застосування препаратів заліза та фолієвої кислоти з метою запобігання патології вагітності та пологів (De-Regil L. et al., 2015). Однак, крім вчасного проведення скринінгу, існує проблема поганої переносимості препаратів заліза, що ускладнює їх застосування. Як альтернативний варіант В. Медведь рекомендував застосування бісгліцинату заліза, який вирізняється високою біодоступністю та незначною частотою побічних ефектів. Доповідач застеріг від поспішних висновків щодо наявності залізодефіцитної анемії у жінки лише за зниженими показниками гемоглобіну, підкресливши необхідність лабораторно-клінічного обґрунтування призначення залізовмісних препаратів.

Лікувальні стратегії міоми матки з урахуванням клініко-морфологічних форм пухлини

Наталія Косей, головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ імені О.М. Лук’янової НАМН України» та відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «ЦІМТ НАН України», доктор медичних наук, професор (Україна), зазначила поступове поширення методів хірургічного лікування пацієнток із міомами, спрямованого на збереження матки на основі уточненої класифікації FIGO 2018 з урахуванням особливостей розміщення та розмірів новоутворень. Фармакологічне лікування міоми базується на застосуванні селективних модуляторів прогестеронових рецепторів, які пригнічують ріст міоми (дослідження PEARL). Однак, зважаючи на недоведену безпеку препаратів, повністю відмовитися від таких хірургічних методів, як емболізація маткових судин та міомектомії не вдається (Singal H. et al., 2018). Доповідач детально розібрала оновлені у 2020 р. рекомендації діагностики та лікування саркоми матки, в яких з метою ранньої діагностики порушення приділена увага визначенню високочутливих онкомаркерів СА125 та НЕ4 (90%). З урахуванням вищої чутливості онкомаркерів, порівняно із візуальними методами, виникла необхідність проведення масштабного дослідження з метою стандартизації алгоритму діагностики саркоми.

Список використаної літератури

Юлія Жарікова

11–12 вересня 2020 р. в реальному та цифровому форматі відбувся Міжнародний саміт із жіночого здоров’я «Від менархе до менопаузи». Лектори з України, Ізраїлю, Південно-Африканської Республіки та Фінляндії ділилися практичним досвідом діагностики, лікування та профілактики поширених гінекологічних та акушерських проблем
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *