Інсульт: роль та сучасні компетенції фахівців первинної ланки

Першим спікером виступила Марина Гуляєва, яка привітала слухачів семінару та зазначила, що у 2005 р. Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України була вперше започаткована програма профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ), що стало важливим кроком вперед, адже до цього часу не існувало жодної державної програми, спрямованої на профілактику інсульту та ССЗ в країні. У той же рік за сприянням Миколи Поліщука, президента Української асоціації боротьби з інсультом, було створено проєкт «Подолаємо інсульт разом». На сьогодні проєкт співпрацює з багатьма громадськими організаціями і населенням в цілому та займається ефективною просвітницькою діяльністю щодо питань первинної та вторинної профілактики інсульту. Як відомо, сімейні лікарі відіграють важливу роль в інформуванні населення щодо первинної профілактики інсульту, як зазначив спікер.

Компетенції фахівців первинної ланки щодо профілактики інсульту:

  • просвіта населення в питаннях первинної профілактики інсульту та знання ознак інсульту;
  • контроль факторів ризику та активне виявлення осіб із ризиком ССЗ та проведення моніторингу;
  • проведення активних заходів боротьби з тютюнопалінням;
  • контроль за пацієнтами, які перебувають на програмах лікування артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД) та вторинної профілактики після інсульту;
  • організація допомоги пацієнтам, які перенесли інсульт;
  • профілактика та лікування пізніх ускладнень інсульту на первинній ланці медичної допомоги;
  • організація належного догляду та соціальна адаптація осіб, які перенесли інсульт;
  • патронаж пацієнтів після інсульту і навчання родини принципам догляду та реабілітації.

На сьогодні проблема поширеності інсультів у світі стоїть надзвичайно гостро, і за оцінками експертів, очікується, що до 2030 р. у світі налічуватиметься понад 15 млн осіб, які перенесли інсульт, з яких значна частина пацієнтів із країн з низьким рівнем доходу, до яких належить і Україна. Статистичні дані свідчать, що в Україні реєструють 100–120 тис. випадків інсульту на рік, з яких 35,5% — особи працездатного віку. Відомо, що із загальної кількості випадків інсульту 30–40% пацієнтів помирають упродовж першого місяця, що пов’язано з ускладненнями інсульту, 20–40% стають залежними від сторонньої допомоги і лише <20% повертаються до повноцінного життя. Якщо не протидіяти цій проблемі, в майбутньому кожен п’ятий українець стане жертвою інсульту, кожен другий матиме інвалідизацію, пов’язану з інсультом, та залежатиме від сторонньої допомоги.

У всьому світі організація допомоги при інсульті включає командну роботу, до якої також належить просвітницька діяльність серед населення, первинна профілактика, діагностика, лікування та реабілітація (рис. 1). Крім того, медична допомога при інсульті обов’язково повинна включати контроль факторів ризику та освіту населення щодо перших ознак інсульту (рис. 2). Ці знання забезпечать необхідні кроки при менеджменті інсульту, а саме екстрений виклик медичної допомоги, з подальшою госпіталізацією та діагностикою, які дозволять вчасно провести тромболітичну терапію та врятувати життя пацієнту.

Рис. 1. Організація допомоги при інсульті
Рис. 2. Ознаки гострого інсульту

Далі до слова була запрошена Таїсія Гетьман, лікар-кардіолог, кандидат медичних наук, яка виступила з доповіддю на тему «Артеріальна гіпертензія як основна причина серцево-судинних захворювань. Увага на контроль артеріального тиску». Спікер зазначила, що сьогодні Україна займає 5-те місце у світі щодо смертності населення, при цьому інсульт займає 2-ге місце серед усіх причин смерті (119 осіб на 100 тис. населення), після ішемічної хвороби серця (ІХС). Як відомо, АГ разом із ЦД, дисліпідемією та курінням, є провідним чинником розвитку інсультів. Тож, призначення ефективного лікування, спрямованого на АГ та інші коморбідні захворювання, є ключовим моментом у профілактиці розвитку інсульту.

Тактика запобігання інсульту включає:

  • визначення пацієнтів високого ризику;
  • кількісну оцінку індивідуального ризику, який може бути знижений при призначенні відповідної терапії;
  • визначення впливу проведеної терапії на ризик розвитку інсульту.
  • моніторування подальшого стану пацієнта в ході терапії;

При проведенні оцінки ризику розвитку інсульту важливим є визначення у пацієнта основних незалежних факторів ризику розвитку першого інсульту, які включають вік пацієнта, рівень систолічного артеріального тиску (САТ), наявність коморбідних захворювань (наприклад ЦД, ССЗ, фібриляція передсердь (ФП)), статус курця та гіпертрофія лівого шлуночка. Важливо, що всі зазначені фактори, окрім віку, можна модифікувати, що, відповідно, матиме прямий вплив на зниження ризику інсульту.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (ESH), нормальним рівнем артеріального тиску (АТ) вважається діапазон у межах 120–129 мм рт. ст. для САТ та 80–84 мм рт. ст. для діастолічного артеріального тиску (ДАТ) (рис. 3). Якщо ж у пацієнта рівень АТ становить 130–139/85–89 мм рт. ст., рекомендовано проведення добового та домашнього моніторингу рівня АТ з метою виключення АГ. У разі наявності у пацієнта АТ понад 140/90 мм рт. ст. рекомендовано призначення спеціалізованого лікування. Рекомендації щодо початку антигіпертензивної терапії при різних початкових значеннях АТ продемонстровано на рис. 4.

Рис. 3. Рекомендації щодо діагностики АГ ESH/ESC 2018 р.
Рис. 4. Рекомендації щодо початку антигіпертензивної терапії
ГУОМ — гіпертензивне ураження органів-мішеней.

Як відомо, модифікація способу життя є первинним етапом лікування при АГ і вона полягає у:

  • обмеженні споживання кухонної солі до 5 г/добу;
  • обмеженні споживання алкоголю <14 од./тиж для чоловіків та <7 од./тиж — для жінок (1 од. — 125 мл вина або 250 мл пива);
  • збалансованому харчуванні;
  • контролі маси тіла;
  • регулярних фізичних навантаженнях;
  • відмові від куріння.

Стратегія лікування пацієнтів із неускладненою АГ полягає у трьох терапевтичних кроках. Перший крок — ініціальна терапія — застосування подвійної комбінованої терапії інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокаторами кальцієвих каналів (БКК) або діуретиком. Монотерапія показана пацієнтам низького ризику та пацієнтам з АГ І ступеня або особам віком >80 років. У разі неефективності монотерапії рекомендовано перевести пацієнта на наступний етап антигіпертензивного лікування, який полягає у призначенні потрійної комбінованої терапії (іАПФ або блокатора рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та діуретика). При резистентній АГ рекомендовано призначення потрійної комбінації препаратів із додаванням спіронолактону чи іншого препарату (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм антигіпертнзивної терапії

Блокатори β-адренорецепторів можуть бути призначені на будь-якому з етапів антигіпертензивної терапії за наявності у пацієнта серцевої недостатності, стенокардії, ФП, інфаркту міокарда або жінкам молодого віку, які планують вагітність. Цільові рівні АТ, залежно від віку, наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Цільові рівні АТ для різних вікових груп

Вікова група,
років
Цільовий САТ, мм рт. ст.
АГ, мм рт. ст. АГ + інсульт/транзиторна ішемічна атака (ТІА)
18–65 <130 130–120
≥65 130–139 130–120

При здійсненні менеджменту пацієнтів важливими є оцінка сумарного ризику ускладнень і стратифікація ризику у пацієнтів з АГ. Сумарний ризик ускладнень полягає в оцінці демографічних характеристик, лабораторних параметрів, наявності ураження органів-мішеней та коморбідних захворювань (табл. 2). Стратифікація ризику полягає у визначенні серцево-судинного ризику відповідно до значень АТ, наявності факторів серцево-судинного ризику, безсимптомних уражень органів-мішеней та наявності супутнього захворювання, включно з ЦД, ССЗ або симптоматичної хронічної хвороби нирок (ХХН) (табл. 3).

Таблиця 2. Сумарний ризик ускладнень інсульту

Ризик ускладнень інсульту
Демографічні характеристики
та лабораторні параметри
Безсимптомне ураження органів-мішеней Супутні захворювання

• Чоловіча стать

• Вік

• Куріння

• Рівень загального ХС та ХС ЛПНЩ

• Сечова кислота

• ЦД

• Надмірна маса тіла/ожиріння

• Сімейний анамнез передчасного розвитку ССЗ

• Рання АГ у пацієнта і його батьків

• Психологічні та соціально-економічні фактори

• Рання менопауза

• Малорухливий спосіб життя

• Частота серцевих скорочень ≥80 уд./хв

• Гіпертрофія лівого шлуночка

• Пульсовий тиск ≥60 мм рт. ст.

• Швидкість поширення пульсової хвилі ≥10 м/с

• Кісточково-плечовий індекс <0,9

• Зниження швидкості клубочкової фільтрації
<60 мл/хв1,73 м2

• Мікроальбумінерія (30–300 мг/24 год) або підвищене альбумінове/креатинінове співвідношення

• Тяжка ретинопатія: геморагії, ексудати, набряк диска зорового нерва

• Цереброваскулярні захворювання: ішемічний інсульт, крововилив у мозок, ТІА

• Хвороби серця: інфаркт міокарда,стенокардія, перенесена операція реваскуляризації

• Серцева недостатність, включно зі збереженою фракцією викиду

• Атеросклероз периферичних артерій

• ФП

ХС — холестерин; ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїнів низької щільності.

Таблиця 3. Стратифікація ризику у пацієнтів з АГ

Стратифікація ризику
Стадія АГ Інші фактори ризику, субклінічне ураження органів-мішеней або супутні захворювання АТ, мм рт. ст.
Високий нормальний

САТ 130–139

ДАТ 85–89

1-го ступеня

САТ 140–159

ДАТ 90–99

2-го ступеня

САТ 160–179

ДАТ 100–109

3-го ступеня

САТ ≥180

ДАТ ≥110

Стадія 1 (неускладнена) Відсутні інші фактори ризику Низький Низький Помірний Високий
1–2 фактори ризику Низький Помірний Помірний–високий Високий
≥3 факторів ризику Низький–помірний Помірний–високий Високий Високий
Стадія 2 (безсимптомне захворювання) ГУОМ, ХХН 3-ї стадії, ЦД без ураження органів-мішеней Помірний–високий Високий Високий Високий–дуже високий
Стадія 3 (встановлене захворювання) Встановлене ССЗ (ІХС, інсульт, ТІА, хронічна серцева недостатність), ХХН ≥4-ї стадії, ЦД з ураженням органів-­мішеней Дуже високий Дуже високий Дуже високий Дуже високий

Наступним спікером став Юрій Фломін, продовживши тему профілактики інсульту, докладно зупинився на вторинній профілактиці у пацієнтів після інсульту. Спікер зазначив, що найкращим лікуванням інсульту є його профілактика. На сьогодні можливості сучасної медицини дозволяють уникнути до 80% повторних інсультів. Однак для цього необхідно об’єднати зусилля пацієнтів, лікарів та різних громадських асоціацій. Для того щоб успішно здійснювати профілактику інсульту, необхідно досить чітко розуміти чинники ризику інсульту, тобто вплив яких саме факторів ризику призводить до виникнення інсульту. Результати дослідження INTERSTROKE, опубліковані в журналі «Lancet» у 2016 р., визначили основні фактори ризику інсульту, які включають АГ, куріння, високе відношення окружності талії/стегна, здорове харчування, ЦД або рівень глікозильованого гемоглобіну ≥6,5%, зловживання алкоголем, психосоціальні чинники, хвороби серця, високе співвідношення ХС ЛПНЩ та ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ).

Також для здійснення вторинної профілактики та запобігання розвитку вторинних інсультів важливим є визначення причини інсульту. З цією метою розроблена класифікація інсультів, відповідно до якої розрізняють ішемічний та геморагічний інсульт, з позначенням питомої ваги випадків інсульту. Так, частота ішемічного інсульту у світі та Україні становить близько 80% усіх випадків інсультів (25% — мікроангіопатія, 25% — макроангіопатія, 25% — ураження серця, 25% — неясної етіології), тоді як поширеність геморагічного інсульту становить 20% (15% внутрішньомозковий/внутрішньошлуночковий інсульт і субарахноїдальний крововилив, який відзначають досить рідко, причиною якого зазвичай є розрив аневризми церебральної артерії, та становить 5%). Встановлення імовірної причини інсульту дає змогу визначити подальшу тактику ведення пацієнта.

Визначення підтипу інсульту:

  • нейровізуалізація (комп’ютерна томографія (КТ) та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ;.
  • візуалізація церебральних судин (КТ-ангіографія, МР-ангіографія, цифрова субтракційна ангіографія);
  • трансторакальна/трансезофагеальна ехокардіографія (ехоКГ);
  • реєстрація електрокардіограми (ЕКГ), тривалий моніторинг ЕКГ;
  • набір лабораторних аналізів;
  • консультація кардіолога, терапевта і судинного невролога.

Після констатації факту наявності у пацієнта гострого порушення мозкового кровообігу та встановлення його ймовірного підтипу, наступним кроком є надання пацієнту рекомендацій щодо вторинної профілактики, яка має два напрямки: модифікація способу життя та контроль захворювання (факторів ризику).

Рекомендації щодо призначення антигіпертензивного лікування:

  • пацієнтам, які до інсульту не отримували лікування, слід його призначити, якщо у них зберігається підвищений рівень АТ (≥140/90 мм рт. ст.);
  • користь лікування у разі відсутності АГ не встановлена;
  • пацієнти, які отримували лікування до інсульту, мають його відновити через декілька днів;
  • цільовий рівень АТ <140/90 мм рт. ст;
  • лікування АГ має включати модифікацію способу життя, включно зі зниженням споживання кухонної солі, нормалізацією маси тіла, збільшеним споживанням овочів та фруктів, достатньою фізичною активністю, відмовою від куріння та зловживання алкоголем;
  • вибір лікарських засобів рекомендовано здійснювати з урахуванням супутніх захворювань (наприклад ЦД, ІХС, серцева недостатність, ХХН).

Таким чином, усіх пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА розглядають як пацієнтів високого/дуже високого ризику розвитку повторних серцево-судинних подій. Тому пацієнтам цієї групи рекомендовано обов’язкове призначення антигіпертинзивного, антитромботичного лікування та інтенсивного лікування статинами. Метою лікування є досягнення цільових рівнів АТ та ХС ЛПНЩ.

ФП як фактор ризику розвитку інсульту

Далі до слова приступила Т. Гетьман, з другою доповіддю на тему «ФП: компетенції сімейного лікаря». Спікер зазначила, що ФП є найпоширенішою аритмією у світі, частота якої становить 3,3 млн осіб в США, 6–7 млн осіб в Європі, в Україні цей показник досягає майже 0,5 млн осіб. За оцінками експертів, поширеність ФП підвищується приблизно на 4% серед осіб віком ≥60 років та до 9% — осіб ≥80 років. Як відомо, ішемічний інсульт, пов’язаний із ФП, призводить до стійкої втрати працездатності та смерті. Тому проведення вчасного скринінгу є вкрай важливим. Відповідно до сучасних рекомендацій, позаплановий скринінг на виявлення ФП рекомендований для пацієнтів віком >65 років шляхом проведення ЕКГ або визначення пульсу. За наявності у пацієнтів ТІА або ішемічного інсульту скринінг на ФП рекомендовано проводити шляхом аналізу результатів ЕКГ-дослідження тривалістю принаймні 72 год. Систематичний ЕКГ-скринінг допоможе задокументувати ФП у пацієнтів віком ≥75 років або у осіб з високим ризиком розвитку інсульту (табл. 4).

Таблиця 4. Діагностичний пошук у пацієнтів із ФП

Рекомендації щодо діагностичного пошуку ФП
Рекомендації Клас Рівень
Для діагностики ФП необхідно зафіксувати на ЕГ ФП І В
Повне кардіоваскулярне обстеження, що включає аналіз історії хвороби, ретельне клінічне обстеження, оцінку супутніх умов рекомендовано всім хворим із ФП І С
Трансторакальна ехоКГ рекомендована всім пацієнтам із ФП І С
Тривалий ЕКГ-моніторинг необхідний пацієнтам з метою оцінки відповідності рівня контролю за симптомами хвороби та оцінки зв’язку між симптомами та епізодами ФП ІІа С

Таблиця 5. Клінічні фактори ризику інсульту, ТІА та системної емболії в шкалі CHA2DS2-VASc

Шкала CHA2DS2-VASc Бали
Хронічна серцева недостатність

Ознаки та симптоми хронічної серцевої недостатності або об’єктивні докази зниженої фракції викиду

+1
АГ

≥2 епізоди підвищення АТ у спокої ≥140/90 мм рт. ст. або поточна антигіпертензивна терапія

+1
Вік ≥75 років +2
ЦД

Глюкоза натще ≥12,5 мг/л (≥7 ммоль/л) або лікування пероральними антигіперглікемічними препаратами та/або інсуліном

+1
Інсульт, ТІА або тромбоемболія в анамнезі +2
Судинне захворювання

Інфаркт міокарда, захворювання периферичних судин

+1
Вік 65–74 роки +1
Жіноча стать +1

Вибір антикоагулянтної терапії повинен базуватися на ризику тромбоемболій, а не на формі ФП. У рекомендаціях ESC 2016 зазначено, що для прогнозування ризику розвитку інсульту у пацієнтів із ФП необхідно використовувати шкалу CHA2DS2-VASc (табл. 5). Крім того, рекомендовано розглядати оцінку за шкалами ризику кровотеч для виявлення факторів ризику, що модифікуються. Таким чином, при менеджменті пацієнта з ФП та відсутнім механічним клапаном/значним мітральним стенозом, рекомендовано оцінювати ризик інсульту за допомогою шкали CHA2DS2-VASc. За відсутності факторів ризику антитромбоцитарна терапія не рекомендована (рис. 6). У разі наявності одного фактора ризику — розглянути призначення пероральних антикоагулянтів (ПОАК). Якщо у пацієнта наявно ≥2 балів за шкалою CHA2DS2-VASc, йому рекомендовано обов’язкове призначення ПОАК, включно з оцінкою наявних протипоказань та корекцією модифікуючих факторів ризику кровотечі.

Рис. 6. Рекомендації щодо призначення антикоагулянтної терапії залежно від ступеня ризику інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc

Фактори ризику кровотеч:

  • модифіковані фактори ризику:

АГ;

лабільне міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) або час перебування в терапевтичному діапазоні МНВ <60% у пацієнтів, які приймають антагоністи вітаміну К (АВК);

прийом препаратів, що підвищують ризик кровотеч (наприклад антитромбоцитарні та нестероїдні протизапальні препарати);

зловживання алкоголем.

  • потенційно модифіковані фактори ризику:

анемія;

порушення функції нирок;

порушення функції печінки;

зменшення кількості/функції тромбоцитів.

  • фактори ризику, що не модифікуються:

вік >65 років, ≥75 років;

велика кровотеча в анамнезі;

інсульт в анамнезі;

захворювання нирок, що потребує діалізу, або трансплантація нирки;

захворювання печінки;

новоутворення;

генетичні фактори.

  • фактори ризику кровотечі, спричинені біомаркерами:

високочутливий тропонін;

фактор росту та диференціації тромбоцитів;

креатинін у сироватці крові/оцінений кліренс креатиніну.

Підсумовуючи свою доповідь, Т. Гетьман зазначила, що ФП залишається однією з найважливіших проблем охорони здоров’я як за кордоном, так і в Україні. Як відомо, пацієнти з ФП мають у 5 разів вищий ризик розвитку ішемічного інсульту і потребують призначення ефективної профілактики. Цей факт підкреслює необхідність дотримання чинних рекомендацій, настанов та протоколів та продовження наукових досліджень. На сьогодні най­ефективнішим методом профілактики інсульту є застосування антикоагулянтної терапії.

Анна Хиць

19 вересня 2020 р. в рамках освітнього проєкту «Подолаємо інсульт разом» за ініціативою Громадської організації «Українська асоціація боротьби з інсультом» відбувся спеціалізований освітній семінар для фахівців первинної ланки медичної допомоги на тему «Інсульт: роль та сучасні компетенції фахівців первинної ланки». Мета семінару — підвищення рівня знань фахівців первинної ланки медичної допомоги, які здійснюють менеджмент пацієнтів із інсультом, та компетенції лікарів стаціонарів і сімейних лікарів у питаннях вторинної профілактики інсульту і реалізації питання домашньої програми реабілітації.
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *