XXI Національний конгрес кардіологів України: нові виклики та нові підходи до менеджменту

Урочисте відкриття національного Конгресу

Пандемія COVID-19 внесла серйозні корективи не лише в життя та устрій суспільства, а й в освітній процес та стала викликом для організації й проведення масштабних заходів, у тому числі XXI Національного конгресу кардіологів України (далі — Конгрес). Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска Національної академії медичних наук (НАМН) України та Всеукраїнська асоціація кардіологів України своєчасно відреагували на виклики пандемії і створили сучасну науково-інформаційну платформу «Cardio Hub» для проведення медичних заходів. Організаційний комітет підготував програму Конгресу з використанням нових форматів, щоб найефективніше представити доповіді та дискусії провідних вчених і лікарів України та зарубіжжя. Крім того, у межах Конгресу вперше в електронному форматі працювала виставка лікарських засобів, медичних виробів та апаратури провідних компаній України та світу. Одне з головних питань Конгресу стосувалося персоніфікованого підходу до менеджменту пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) та ураженнями серцево-судинної системи коронавірусом.

Відкрив Конгрес президент Всеукраїнської асоціації кардіологів України, директор ДУ «Національний науковий центр (ННЦ) «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, академік НАМН України, професор Володимир Коваленко, який привітав учасників заходу та зачитав вітання від Президента України Володимира Зеленського, Верховної Ради України, міністра охорони здоров’я України Максима Степанова та президента НАМН України Віталія Цимбалюка.

В. Коваленко виступив з доповіддю «Запальна кардіоміопатія: пошук істини протягом століття». Професор зазначив, що проблема кардіоміопатії налічує кілька століть, а вперше згадка про неї міститься в монографії Вільяма Гарвея і датована 1628 р., тоді вчений вперше докладно описав функціонування серцево-судинної системи. Початок вивчення запальних уражень серця пов’язують з іменем відомого французького медика Ж.Н. Корвізара, який працював на початку ХІХ ст. У процесі розвитку медичних знань дослідники вивчали порушення функціонування серця, серед них А. Фідлер, який описав тяжкий ідіопатичний міокардит, М.Д. Стражеско та В.П. Образцов, які з нозології міокардиту виключили поняття «постішемічного кардіосклерозу». До 1950-х років діагноз «міокардит» зазвичай пов’язували з ревматизмом та дифтерією. І лише в 1964 р. з’явилися перші діагностичні критерії міокардиту Функціональної класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (New York Heart Association Functional Classification — NYHA), в яких було враховано зв’язок захворювання з інфекційним процесом, а також сукупність «великих» та «малих» критеріїв. Термін «кардіоміопатія» вперше було використано англійським кардіологом В. Брідгеном у 1957 р. для опису захворювання міокарда неішемічного генезу. В 1995 р. комітет експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) визначив запальну кардіоміопатію/міокардит як групу захворювань, що включала всі випадки:

  • хронічних запальних уражень міокарда;
  • дилятаційну кардіоміопатію (ДКМП) із запальною інфільтрацією в міокарді;
  • гострі/хронічні міокардити асоційовані з перикардитом та серцевою дисфункцією;
  • ідіопатичні, аутоімунні та інфекційні ураження міокарда, пов’язані з систолічною дисфункцією;
  • міокардитичний кардіосклероз.

На сьогодні відомо, що міокардит є поліетіологічним захворюванням, яке характеризується ушкодженням серцевого м’яза запального характеру, яке обумовлено безпосереднім або опосередкованим імунним механізмом під впливом інфекції, у тому числі вірусного генезу, паразитарною/протозойною інвазією, хімічними/фізичними факторами, що виникає при алергійних, аутоімунних захворюваннях або трансплантації серця. Терміном «запальна кардіоміопатія» позначають хронічний міокардит зі зниженою фракцією викиду та дилатацією порожнини лівого шлуночка. Відповідно до класифікації Всеукраїнської асоціації кардіологів України 2020 р., міокардит прийнято розподіляти за варіантом перебігу, етіологічним чинником, поширеністю, характером перебігу та ускладненнями (табл. 1). Вірусна етіологія міокардиту розглядається вже більше 70 років, і на сьогодні до основних вірусних збудників міокардиту відносять парвовіруси В19 та SARS-CoV-2.

Таблиця 1. Класифікація міокардиту Всеукраїнської асоціації кардіологів України 2020 р.

Класифікація міокардиту

І. Варіанти перебігу

ІІ. Етіологія

ІІІ. Поширеність

IV. Характер перебігу

V. Ускладнений

VІ. Серцева недостатність (СН) І–ІІІ ст., І–IV функціональний клас за NYHA

  • Гострий (<3 міс від початку захворювання)
  • Підгострий (3–6 міс від початку захворювання)
  • Хронічний аутоімунний/запальна кардіоміопатія (>6 міс від початку захворювання)
  • Міокардіофіброз
  • З установленою етіологією: інфекційний, бактеріальний, вірусний, паразитарний, при інших хворобах (кардіальний саркоїдоз, еозинофільний міокардит)
  • Неуточнений (SARS-CoV-2-асоційований міокардит)
  • Ізольований
  • Дифузний
  • Легкий
  • Середньої тяжкості
  • Тяжкий
  • Міоперикардит
  • Порушення серцевого ритму і провідності, тромбоемболії та ін.
  • Зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка
  • Зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка

Новим кроком у діагностиці міокардитів та кардоміопатій було створення ендоміокардіальної біопсії (ЕМБ) та гістологічних критеріїв міокардиту — Далаські критерії, 1987 р., відповідно до яких виділяли:

  • активний міокардит з/без фіброзу (>14 лімфоцитів у полі зору);
  • суміжний міокардит з/без фіброзу (5–14 клітин запалення в полі зору);
  • відсутність міокардиту (<5 клітин запалення в полі зору).

Крім того, проведення повторних ЕМБ передбачало класифікування на міокардит, що триває з/без фіброзу, міокардит, що завершується, з/без фіброзу та міокардит, що завершився, з/без фіброзу. У 1996 р. була запропонована Марбузька угода щодо діагностики запальної кардіоміопатії, яка передбачала класифікацію міокардиту на активний (>14 лімфоцитів в 1 мм2), хронічний з/без фіброзу та відсутність міокардиту, яка визначалася як >14 лімфоцитів в 1 мм2. Відмінність Марбузької угоди від Далаських критеріїв полягала в регламенті площі аналізу під час проведення оцінки гістологічного препарату (1 мм2, а не в полі зору) та наявності рекомендацій щодо проведення імуногістохімічного виявлення специфічних Т-лімфоцитів (CD45) в міокарді при хронічному міокардиті.

На сучасному етапі діагностики міокардиту на перший план виходять неінвазивні методи візуалізації, найбільш інформативним та безпечним з яких є магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця. На сьогодні основними чинними діагностичними ознаками міокардиту є МРТ-критерії, так звані «Lake Louise Criteria» 2009 р., відповідно до яких виділяють три діагностичні критерії захворювання.

МРТ-критерії міокардиту:

  • локальне/дифузне посилення інтенсивності Т2-сигналу;
  • збільшення відношення інтенсивності раннього Т1-сигналу від міокарда до сигналу від скелетних м’язів;
  • візуалізація як мінімум однієї зони з підвищеним накопиченням гадолінію на відстрочених Т1-зважених зображеннях, що може свідчити про наявність некротичних/фібротичних змін міокарда.

Діагноз міокардиту визначається за наявності ≥2 МРТ-критеріїв та характерної клінічної симптоматики. За наявності лише 1 МРТ-критерію та клінічних симптомів міокардиту рекомендовано проведення повторного МРТ серця протягом 1–2 тиж після ініціаль­ного дослідження. У 2018 р. ці критерії були оновлені, і до них було додано Т1- та Т2-картування, що враховують регіональне або глобальне збільшення часу Т2-релаксації та забезпечують посилення інтенсивності сигналу на Т2-зображеннях, підвищення інтенсивності Т1-сигналу, підрахунок фракції позаклітинного об’єму для кількісної оцінки фіброзу та наявність відстроченого контрастуван­ня, що дозволяє підвищити верифікацію міокардиту на >90%.

Також існують діагностичні критерії міокардиту Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2013 р. (табл. 2), у відповідності з якими для встановлення діагнозу клінічно підозрюваного міокардиту необхідна наявність ≥1 клінічної ознаки та ≥1 діагностичного критерію з різних категорій. При цьому, чим більша кількість виявлених діагностичних критеріїв, тим вищою є вірогідність наявності клінічно підозрюваного міокардиту за умови відсутності значущого стенозу вінцевих артерій та відомої серцево-судинної або екстракардіальної патології у пацієнта, що може обумовити наявність вказаних клінічних ознак та діагностичних критеріїв. У разі відсутності у пацієнта симптомів міокардиту, необхідна наявність ≥2 критеріїв.

Таблиця 2. Діагностичні критерії міокардиту ESC 2013 р.

ESC діагностичні критерії міокардиту

Критерій

Характеристика

Дані електрокардіографії (ЕКГ), навантажувальні тести, холтерівський моніторинг ЕКГ

Поява нових змін на ЕКГ у 12 відведення та/або проведення навантажувальних тестів, холтерівського моніторингу ЕКГ:

  • атріовентрикулярна блокада 1–3 ступеня
  • блокада ніжок пучка Гіса
  • зміна сегмента ST і зубця Т
  • шлуночкова тахікардія
  • фібриляція передсердь
  • асистолія
  • фібриляція шлуночків
  • зниження вольтажу зубця R
  • уповільнення внутрішньошлуночкової провідності (розширення комплексу QRS)
  • патологічний зубець Q
  • низький вольтаж ЕКГ
  • часта екстрасистолія
  • суправентрикулярна тахікардія

Маркери лізису кардіоміоцитів

Підвищення рівня тропонінів

Функціональні та структурні порушення при використанні візуалізаційних методик

  • Поява структурних та функціональних порушень лівого та правого шлуночка нез’ясованого генезу
  • Регіонарні або глобальні порушення скоротливості стінок, систолічної/діастолічної дисфункції серця з/без дилатації шлуночків, з/без потовщення стінок шлуночків з/без перикардитичного випоту з/без тромбів в порожнинах серця

Характеристика міокарда за МРТ

  • Набряк міокарда
  • Відстрочене накопичення контрасту

Після встановлення діагнозу міокардиту доцільним є призначення патогенетичної терапії, яка визначається залежно від етіологічного збудника. Так, при хронічному аутоімунному міокардиті показано призначення метилпреднізолону, тоді як у разі аденовірусної/ентеровірусної кардіопатії — інтерферон-бета (табл. 3).

Таблиця 3. Патогенетична терапія міокардиту

Лікування міокардиту

Міокардит

Терапія

Гігантоклітинний міокардит

  • Антитімоглобулін 275 мг на 500 мг натрію хлориду за 12–24 год протягом 5 діб
  • Циклоспорин 200 мг на добу протягом 1 року
  • Метилпреднізолон 1 мг/кг 4 тиж, далі зниження дози на 10 мг кожні 2 тиж до досягнення дози 5–10 мг на добу, що приймається до 12-го місяця від початку лікування

Кардіальний саркоїдоз

  • Метилпреднізолон 1 мг/кг 4 тиж, далі зниження дози на 10 мг кожні 2 тиж до досягнення дози 5–10 мг на добу, що приймається до 6-го міс від початку лікування

Еозинофільний міокардит

  • Метилпреднізолон 1 мг/кг 4 тиж, далі зниження дози на 10 мг кожні 2 тиж до досягнення дози 5–10 мг на добу, що приймається до 6-го місяця від початку лікування
  • Азатіоприн 50 мг 2 рази на добу протягом 6 міс

Хронічний аутоімунний міокардит (запальна кардіоміопатія)

  • Метилпреднізолон 1 мг/кг 4 тиж, далі зниження дози на 10 мг кожні 2 тиж до досягнення дози 5–10 мг на добу, що приймається до 6-го місяця від початку лікування
  • Азатіоприн 50 мг 2 рази на добу протягом 6 міс

Ентеровірусна/аденовірусна кардіоміопатія

  • Інтерферон-бета 4 млн ОД підшкірно кожні 48 год протягом 1-го тижня
  • Інтерферон-бета 8 млн ОД підшкірно кожні 48 год з 2-го тиж до 6 міс

Рецидив інфекційного процесу, обумовленого герпесвірусом 6-го типу

  • Ганцикловір 1000 мг на добу в/в 5 днів
  • Ванцикловір 900 або 1800 мг кожні 24 год протягом 6 міс

Відповідно до рекомендацій, які були висвітлені в рамках конгресу ESC 2020 р., тактика менеджменту пацієнтів з гострим міокардитом має ряд особливостей. Так, госпіталізація хворого рекомендована у разі наявності у нього порушень ритму та провідності, клінічних симптомів СН та елевації рівня тропонінів. Проведення ЕМБ показане при персистенції та прогресуванні систолічної дисфункції і порушень ритму протягом >3 днів, при рецидивуючому міокардиті та у разі підозри на наявність аутоімунних захворювань. При лікуванні систолічної дисфункції показано застосування блокаторів β‑адренорецепторів та інгібіторів ангіотензиперетворювального ферменту (іАПФ) протягом >6 міс. Питання призначення противірусної терапії пацієнтам з гострим міокардитом залишається дискутабельним.

Другою важливою темою доповіді В. Коваленка стала ДКМП, яка розглядається як захворювання, що характеризується наявністю лівошлуночкової/бівентрикулярної систолічної дисфункції та дилатації, які не пояснюються умовами, що призводять до патологічного перевантаження серця або ішемічної хвороби серця. На сьогодні визначають дві основні причини, які відіграють провідну роль у розвитку ДКМП. По-перше, це генетичні мутації, які становлять близько 20–25% випадків, по-друге, негенетичні фактори, включно з прогресуванням міокардиту до ДКМП (40% випадків), впливом токсинів та медикаментів, перипартальною кардіоміопатією та комбінованим впливом вищевказаних факторів. Генетичні передумови розвитку спадкових форм ДКМП полягають у мутації генів, що кодують синтез білків міокарда. Вказані мутації обумовлюють порушення взаємної орієнтації кардіоміоцитів та зменшення скоротливої здатності міокарда, що, відповідно, призводить до заміщення скоротливого апарату фіброзною тканиною, розвитку дилатації та систолічної дисфункції серця.

Основними дослідженнями, які використовують для визначення ДКМП є ехокардіографія (ЕхоКГ), при якій визначається виражена дилатація порожнин серця, особливо лівих відділів, дифузний гіпокінез і значне зниження систолічної функції серця, та МРТ серця. Основним клінічним проявом при МРТ серця є наявність відстроченого контрастування, що визначається субепікардіально, нерідко дифузно, на фоні дилатації серця та відсутності запальних змін. Діагностика та лікування ДКМП має здійснюватися мультидисциплінарною командою фахівців в умовах стаціонару профільних кардіологічних відділень та спеціалізованих медичних центрів. Основою лікування ДКМП є призначення відповідної базисної терапії СН з титрацією доз препаратів до цільових або максимально переносимих. Крім того, великий вплив на ефективність лікування мають обмеження вживання рідини та солі, контроль маси тіла та включення фізичних вправ.

На завершення своєї доповіді В. Коваленко зупинився на дуже актуальному питанні, особливо в умовах пандемії COVID-19, а саме: серцево-судинних ускладненнях, пов’язаних з впливом коронавірусу. Відомо, що вірус SARS-CoV-2 проникає всередину кардіоміоцитів шляхом взаємодії з рецептором ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу. Патогенез SARS-CoV-2-асоційованого міокардиту полягає в тому, що активовані вірусом лімфоцити, шляхом вивільнення прозапальних цитокінів з розвитком «цитокінової бурі», ушкоджують міокард. Інфільтрація міокарда лімфоцитами є типовим гістологічним критерієм міокардиту.

До теперішнього часу публікації, присвячені діагностиці та лікуванню коморбідних станів у пацієнтів з COVID-19, не є результатом системного аналізу, описані лише окремі випадки інфікування SARS-CoV-2 та наявність у цих пацієнтів симптомів міокардиту та СН. Проте провідні професійні кардіологічні товариства, у тому числі ESC, Американська асоціація серця (American Heart Association — FYF), Американська колегія кардіологів (American College of Cardiology — ACC), випустили рекомендації з лікування пацієнтів із ССЗ в період пандемії (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм менеджменту пацієнта з підозрою на SARS-CoV-2-асоційований міокардит

Лікування SARS-CoV-2-асоційованого міокардиту (основні тези):

  • лікування СН слід проводити згідно з існуючими рекомендаціями;
  • у разі швидкого прогресування СН рекомендовано застосовувати інотропну підтримку кардіотонічними засобами та механічними пристроями;
  • застосування інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) слід продовжувати згідно з призначеними терапевтичними схемами;
  • наявні дані щодо ефективності застосування глюкокортикостероїдів та внутрішньовенного імуноглобуліну у пацієнтів з COVID-19. Однак, необхідно враховувати, що імуносупресія може призводити до більш активної реплікації вірусу та погіршення перебігу захворювання;
  • для подолання наслідків «цитокінової бурі» можливе застосування блокаторів рецептора інтерлейкіну-6 та інтерлейкіну-1;
  • при призначенні хлорохіну, гідроксихлорохіну та їх комбінації з лопенавіром/ритонавіром рекомендовано здійснювати постійний моніторинг інтервалу Q–T;
  • лікування ускладнень включає призначення антиаритмічної терапії, антикоагулянтів та ін.

Далі до слова було запрошено Олександра Пархоменка, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», який виступив з доповіддю «Нові рекомендації ESC по веденню хворих на ГКС з елевацією сегмента ST 2020 р.». Cпікер зазначив, що наприкінці серпня цього року були оприлюднені нові європейські рекомендації ESC 2020 р. стосовно діагностики та лікування пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST. Нові клінічні настанови є оновленою версією документа 2015 р., і відрізняються від попередніх наявністю нових альтернативних варіантів діагностики ГКС. Так, в якості альтернативного алгоритму ESC 0 год/1 год, рекомендовано використовувати алгоритм ESC 0 год/2 год, із забором крові через 0 год та 2 год відповідно. Крім цього, не рекомендовано з діагностичною метою регулярно вимірювати такі додаткові біомаркери, як креатинфосфокіназа, креатинфосфокіназа-МВ, копептин та ін. Для більш якісної оцінки прогнозу захворювання рекомендовано враховувати рівні BNP, NT-proBNP у плазмі крові. Далі буде наведено основні зміни в рекомендаціях ESC 2020 р. порівняно з попереднім документом (табл. 4) та новий алгоритм швидкого підтвердження/виключення при ГКС (рис. 2).

Таблиця 4. Основні зміни в рекомендаціях ESC 2020 р.

Основні рекомендації

Рекомендації

Клас

Діагностика

Швидке підтвердження або виключення із забором крові через 0 год та 3 год має бути розглянуто, якщо доступне валідоване визначення рівня hs-cTn 0 год/3 год

ІІа

ССТА рекомендовано як альтернативний метод інвазивної ангіографії для виключення ГКС за наявності низької/середньої ймовірності розвитку ІХС та коли результати визначення серцевих тропонінів та/або ЕКГ переконливі

І

Моніторинг ритму до 24 год або до ЧКВ рекомендований пацієнтам з NSTEMI з низьким ризиком розвитку серцевих аритмій

І

Моніторинг ритму протягом >24 год рекомендований пацієнтам з NSTEMI за наявності підвищеного ризику розвитку аритмій

І

Оцінка ризику

Для оцінки прогнозу рекомендовано розглянути шкалу GRACE

ІІа

Фармакологічне лікування

Додавання другого антитромботичного агенту до АСК з метою тривалої довгострокової вторинної профілактики необхідно розглянути у пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій та без підвищеного ризику великих кровотеч або життєвозагрожуючих кровотеч

І

Бівалірудин може бути розглянутий як альтернативний препарат НФГ

ІІb

Антитромботична терапія

Прасугрель є рекомендованим препаратом для застосування у пацієнтів з ГКС-NSTE, яким показано проведення ЧКВ

ІІа

Не рекомендоване рутинне раннє призначення інгібітора P2Y12-рецептора тромбоцитів

ІІІ

У пацієнтів з ФП (оцінка CHA2DS2-VASc ≥1 у чоловіків та ≥2 у жінок) після короткого періоду ПтАТ (<1 тиж від гострої події), рекомендовано проведення ПАТ як стандартної терапія із застосування НОАК у рекомендованій дозі з метою профілактики інсульту та 1 пероральний антикоагулярний

І

Інвазивне лікування

Рання інвазивна стратегія протягом 24 год рекомендована пацієнтам із будь-яким із наступних критеріїв високого ризику:

  • ІМ без підйому сегмента ST
  • Динамічні або нові суміжні зміни сегмента ST/Т, що свідчать про продовження ішемії
  • Нестабільна елевація сегмента ST
  • Оцінка ризику за шкалою GRACE >140

І

Пацієнтам низького ризику рекомендовано планове інвазивне лікування після проведення відповідного тестування на ішемію або виявлення обструктивної ІХС на ССТА

І

У гемодинамічно стабільних пацієнтів без елевації сегменту ST рекомендовано проведення відстрокованої ангіографії, проти ургентної

ІІа

У пацієнтів з ГКС-NSTE без кардіогенного шоку з ІХС рекомендовано повну реваскуляризацію

ІІа

hs-cTn — високочутливий кардіоспецифічний тропонін;
ССТА — КТ ангіографія;
ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання;
NSTEMI — без елевації сегменту ST;
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) — шкала оцінки ризику розвитку інфаркту міокарда;
АСК — ацетилсаліцилова кислота;
НФГ — нефракціонний гепарин;
ПтАТ — потрійна антитромбоцитарна терапія;
ПАТ — подвійна антитромбоцитарна терапія;
НОАК — нові оральні антикоагулянти;
ІМ — інфаркт міокарда;
ГКС-NSTE — гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST

Рис. 2. Діагностичний алгоритм та сортування при ГКС

Персоніфікований підхід до менеджменту пацієнтів із ССЗ

Юрій Сіренко, лауреат Державної премії України, завідувач відділення симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук, професор, виступив з доповіддю «Роль β-адреноблокаторів у сучасному лікуванні АГ». Несприятливі наслідки, пов’язані з негативними факторами способу життя, охоплюють серцево-судинний континуум, що характеризується концепією безперервного прогресування атеросклерозу. Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) є основним початковим фактором ризику розвитку атеросклерозу і його ускладнень та супроводжується різними супутніми станами, включаючи дисліпідемію, гіперінсулінемію, ожиріння, що, у свою чергу, призводять також до порушення вуглеводного, жирового та білкового типів обміну. У розвитку та прогресуванні всіх цих станів не останню роль відіграє надмірна активність симпатичної нервової системи (СНС). Як відомо, СНС корегує активність міокарда, кровоносних судин, шляхом вивільнення нейромедіатора норадреналіну та стимулюванням β1-адренергічних рецепторів. Якщо СНС постійно стимулює вивільнення норадреналіну, виникає дисфункція — «симпатичний овердрайв», який призводить до інсулінорезистентності та ожиріння, що підвищує ризик розвитку серцево-судинних подій. Таким чином, гіперсимпатикотонія призводить до метаболічних розладів, включаючи порушення всіх типів обміну, підвищення артеріального тиску (АТ) та прогресування СН.

На сьогодні в лікарів наявна можливість впливати практично на кожну стадію серцево‑судинного континууму. Наявні дані свідчать, що блокатори β-адренорецепторів є найбільш ефективними препаратами, які діють у багатьох точках серцево-судинного континууму, забезпечуючи кардіопротекцію завдяки блокаді β1-адренергічних рецепторів. Так, у дослідженні CORONAR study 2014 р., у якому призначали блокатори β‑адренорецепторів 4149 пацієнтам зі стабільною коронарною хворобою серця після реваскуляризації, продемонстровано зниження серцево-судинної смерті у 57% пацієнтів порівняно з тими, хто не приймав препарати цієї групи. Результати іншого дослідження продемонстрували, що застосування β-адреноблокаторів у пацієнтів з інфарктом міокарда знижували смертність і частоту розвитку серйозних коронарних подій (Kernis S.J., 2004).

Відповідно до сучасних настанов ESC, лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та стенокардією рекомендовано починати із застосування блокаторів β-адренорецепторів. Одним з представників цього класу є препарат небівололу, механізм дії якого пов’язаний з блокадою β1-адренорецепторів та активацією β3-адренорецепторів, що, відповідно, впливає на біодоступність і розпад оксиду азоту і, таким чином, оксид азоту стає більш доступним і більш активним у забезпеченні вазодилатації. Результати дослідження Gielen W. та співавт. (2006) щодо кардіо­селективності β-блокаторів продемонстрували, що небіволол має найбільшу кардіоселективність, порівняно з пропранололом, карведилолом, атенололом, метопрололом і бісопрололом (рис. 3). Крім того, результати інших досліджень продемонстрували, що небіволол має більш сприятливий вплив на рівень АТ, аортальну жорсткість та дисфункцію ендотелію. Препарат не впливає негативно на ризик розвитку нових випадків цукрового діабету (ЦД), має більш сприятливий профіль переносимості, ніж класичні β-адреноблокатори, включно з меншою побічною дією на сексуальну функцію.


Рис. 3. Кардіоселективність блокаторів β-адренорецепторів

Олег Сичов, голова Громадської організації «Всеукраїнська асоціація аритмологів України», доктор медичних наук, професор, у своїй доповіді приділив увагу призначенню антикоагулянтної терапії літнім пацієнтам. Як відомо, коморбідність у першу чергу притаманна особам літнього віку. Наявні дані свідчать, що літні пацієнти є переважною популяцією з фібриляцією передсердь (ФП), які мають також підвищений ризик розвитку кровотеч під час терапії пероральними антикоагулянтами (ПОАК) порівняно з молодшими пацієнтами. Так, результати огляду чотирьох досліджень продемонстрували, що поширеність ФП підвищується після 40 років і різко зростає після 65 років (рис. 4). Проблемою менеджменту літніх людей є те, що часто таким пацієнтам не призначають відповідну терапію, не дивлячись на наявність показань, що пов’язано з побоюванням лікарів щодо можливих ускладнень та розвитку побічних ефектів. Так, результати одного дослідження продемонстрували, що у 48% пацієнтів літнього віку рішення щодо доцільності призначення ПОАК лікар прийняв, незважаючи на наявність ≥2 балів за шкалою CHA2DS2-VASc (Atar D., 2015).

Рис. 4. Поширеність ФП за віком

Побоювання лікарів пов’язані з наявністю у літніх пацієнтів коморбідних захворювань, що підвищує ризик розвитку кровотеч та інсультів у цій групі пацієнтів. Основними коморбідними захворюваннями, на які обов’язково необхідно звертати увагу під час менеджменту літніх пацієнтів є: хронічна хвороба нирок (ХХН), високий ризик кровотечі/інсульту, поліпрагмазія, анамнез/схильність до падіння та когнітивні порушення/деменція. У 2018 р. Європейська асоціація серцевого ритму (European Heart Rhythm Association — EHRA) випустила оновлені рекомендації, у яких зазначено, що, по-перше, застосування ПОАК у літніх осіб з ФП демонструє кращі результати лікування порівняно з відсутністю лікування та, по-друге, слабкість (немічність) та ризик падіння не має бути критерієм виключення для призначення антикоагулянтної терапії (Steffel J., 2018). Крім того, наявні дані свідчать, що застосування ПОАК у літніх пацієнтів з ФП має кращий профіль безпеки та є більш ефективним порівняно із застосуванням варфарину (Malik A.H., 2019).

Крім високого ризику розвитку інсульту і кровотеч, властивого літнім пацієнтам, похилий вік також характеризується рядом особливостей, таких як вікові зміни в системі гемостазу, зниження функції печінки і нирок, когнітивні порушення аж до деменції, високий ризик падінь, поліморбідність, поліпрагмазія та ін. Усі ці особливості мають значний вплив як на ефективність, так і на безпеку лікування. У 2009 р. була запропонована система FORTA (Fit-fOR-The-Aged) (табл. 5), яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням даних реальної клінічної практики і пропонує певні принципи призначення терапії в залежності від віку пацієнтів. Основною метою системи FORTA є персоніфікований підхід у лікуванні пацієнтів на підставі клінічних характеристик хворого з урахуванням можливих помилок. Відповідно до даної класифікації, препарати групи ПОАК визначаються двома класами А (апіксабан) та В (ривароксабан, ендоксабан, дабігатран), що свідчить про ефективність та безпеку їх застосування у літніх пацієнтів з ФП.

Таблиця 5. Класифікація FORTA (Wehling M., 2009)

FORTA

Клас А (абсолютно)

Незамінний препарат

Наявна чітка користь застосування в плані відношення ефективність/безпека, що доведено у літніх пацієнтів

Клас В (корисно)

Препарати з доведеною або очевидною ефективністю застосування у літніх пацієнтів, однак обмежений ступінь ефекту або питання безпеки

Клас С (обережно)

Препарати з сумнівними профілями ефективності/безпеки застосування у літніх пацієнтів, їх слід уникати та розглянути альтернативні варіанти

Клас D (не вживати)

Уникати застосування у літніх пацієнтів та розглянути альтернативні варіанти

Далі до слова було запрошено кандидата медичних наук Олену Романову, яка у своїй доповіді приділила увагу вибору ПОАК у пацієнтів з неклапанною ФП і надмірною масою тіла. Відомо, що ожиріння є однією з найскладніших медико-соціальних проблем сучасності. З огляду на поширеність ожиріння, у ХХІ ст. з’явився термін «globesity», що позначає масовість випадків ожиріння в усьому світі. В Україні поширеність надлишкової маси тіла та ожиріння сягає 70% серед популяції.

Відповідно до сучасних рекомендацій, пацієнтам з ожирінням та ФП рекомендовано схуднення та контроль за іншими факторами ризику з метою зменшення ступеня тяжкості ФП. Комплексне лікування пацієнтів з ФП та ожирінням має здійснюватися мультидисциплінарною командою фахівців, бути пацієнт-орієнтованим та включати контроль симптомів ФП з перевіркою частоти та ритму, керуванням факторами ризику розвитку ССЗ та супутніх захворювань, включаючи підвищення обізнаності/самоконтролю пацієнтів та модифікацію способу життя.

Незважаючи на значну кількість проведених досліджень у цій сфері, патогенез розвитку та прогресування ФП при ожирінні до кінця не вивчений. До молекулярних механізмів появи ФП у пацієнтів з ожирінням відносять виникнення системного запалення, перикардіальне ожиріння та діастолічну дисфункцію. Усі ці механізми в подальшому призводять до структурного та електричного ремоделювання серця, розвитку фіброзу передсердь, що є субстратом для розвитку ФП (рис. 5). На противагу цьому, нещодавно проведені дослідження продемонстрували позитивний вплив стратегії зниження маси тіла в комплексному лікуванні пацієнтів з ФП, що виражається в значному зниженні тяжкості симптомів аритмії і частоти її рецидивування. Так, у дослідженні LEGACY протягом 4 років спостерігали за 345 пацієнтами з ФП, яким на додаток до стандартної терапії проводилися заходи з корекції надлишкової маси тіла. Було показано, що в групі осіб, що схудли на >10% від вихідного рівня, у 45,5% випадків не відзначалося рецидивів аритмії без проведення катетерної абляції. У той же час у групах, де зниження маси тіла становило 3–9 і <3% від вихідного рівня, частка таких пацієнтів становила 22,2 і 13,4% відповідно (Pathak R.K., 2015). На завершення своєї доповіді О. Романова зупинилася та питанні ефективності та безпеки застосування ПОАК у пацієнтів з ФП та ожирінням.

Рис. 5. Механізми формування ФП при ожирінні

Олег Жарінов, професор, завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, виступив з доповіддю «Сходинки антигіпертензивної терапії в епоху потрійних комбінацій». У 2019 р. ECS опублікували статистичні дані щодо поширеності АГ та її динаміки у період з 1980 до 2015 рр., згідно з якими у світі спостерігається зниження поширення АГ, однак ця тенденція, на жаль, стосується лише країн з високим рівнем доходу, говорить професор. Як відомо, основною метою лікування пацієнтів з АГ є досягнення цільового рівня АТ в межах <140/90 мм рт.ст., але при гарній переносимості необхідно прагнути досягнення рівнів <130/80 мм рт.ст. для більшості пацієнтів.

Еволюція антигіпертензивної терапії за останні десятиліття зазнала значних змін. Раніше цільовий рівень визначався лише для діастолічного артеріального тиску (ДАТ) <105 мм рт.ст., сьогодні цей показник визначається як <80 мм рт.ст. У 1997 р. з’явилися цільові рівні АТ, які відомі всім лікарям, <140/90 мм рт.ст., а при ЦД/ХХН — <130/85 мм рт.ст. Також зміни стосувалися переліку рекомендованих лікарських засобів, прискорення бажаного «темпу» зниження АТ, способу підбору лікарських засобів та початку лікування, оскільки з’явилися фіксовані комбінації ліків, які є оптимальними для лікування АГ. У 2003 р. з’явилися рекомендації щодо призначення комбінованої терапії пацієнтам з рівнем АГ ≥160/100 мм рт.ст.

Відповідно до сучасних настанов, потреба в початку антигіпертензивної терапії, включно із застосуванням фіксованих комбінацій, залежить від рівня серцево-судинного ризику (табл. 6). Чим вищим є рівень АТ, чим більшою є кількість наявних факторів ризику та органних уражень у пацієнта, тим інтенсивнішим є початок антигіпертензивної терапії. У рекомендаціях ESC 2018 р. базисна терапія АГ полягає у трьох кроках. Так, на початку терапія представлена комбінацією двох препаратів — іАПФ або блокатора рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту (БРА) + блокатори кальцієвих каналів (БКК) або діуретик. У разі неефективності подвійної терапії рекомендовано перейти на наступний крок, який полягає у призначенні потрійної комбінації — іАПФ або БРА + БКК + діуретик. При резистентній АГ рекомендовано призначення потрійної комбінації препаратів із додаванням спіронолактону чи іншого препарату (рис. 6). Сьогодні антигіпертензивна терапія полягає у призначенні потрійної комбінації, адже вищеперераховані препарати відіграють ключову роль у досягненні контролю АГ.

Таблиця 6. Стратифікація ризику у пацієнтів з АГ

Стратифікація ризику

Стадія АГ

Інші фактори ризику, субклінічне ураження органів-мішеней або супутні захворювання

АТ, мм рт. ст.

Високий нормальний

САТ 130–139

ДАТ 85–89

1-го ступеня

САТ 140–159

ДАТ 90–99

2-го ступеня

САТ 160–179

ДАТ 100–109

3-го ступеня

САТ ≥180

ДАТ ≥110

Стадія 1 (неускладнена)

Відсутні інші фактори ризику

Низький

Низький

Помірний

Високий

1–2 фактори ризику

Низький

Помірний

Помірний–високий

Високий

≥3 факторів ризику

Низький–помірний

Помірний–високий

Високий

Високий

Стадія 2 (безсимптомне захворювання)

Гіпертензивне ураження органів-мішеней, ХХН 3-ї стадії, ЦД без ураження органів-мішеней

Помірний–високий

Високий

Високий

Високий–дуже високий

Стадія 3 (встановлене захворювання)

Встановлене ССЗ (ІХС, інсульт, ТІА, хронічна серцева недостатність), ХХН ≥4-ї стадії, ЦД з ураженням органів-мішеней

Дуже високий

Дуже високий

Дуже високий

Дуже високий

САТ — систолічний артеріальний тиск; ТІА — транзиторна ішемічна атака

Рис. 6. Алгоритм антигіпертензивної терапії

Критерії резистентної АГ:

  • рівень АТ ≥140/90 мм рт.ст. на фоні прийому потрійної комбінації препаратів (блокатор РААС + БКК + діуретик) у максимально переносимих дозах;
  • підтвердження рівня АТ шляхом домашнього вимірювання АТ (ДВАТ) і добового моніторування АТ (ДМАТ);
  • виключення псевдорезистентності, включно з низькою прихильністю до терапії, та вторинної АГ

Підсумовуючи свою доповідь, О. Жарінов зазначив, що зниження порогових рівнів АТ, яке спостерігалося впродовж останніх десятиліть, обумовило потребу у вдосконаленні антигіпертензивної терапії. Фіксовані комбінації забезпечують швидке зниження АТ та підвищують прихильність пацієнтів до лікування. Застосування потрійних комбінацій забезпечує кращий контроль рівня АТ.

Лариса Міщенко, доктор медичних наук, завідувач відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», у своїй доповіді зупинилася на світових новинах у галузі діагностики та лікування АГ. Спікер зазначила, що найбільш значною новиною 2020 р. у кардіології був вихід Глобальних практичних рекомендацій з АГ Міжнародного товариства АГ (International Society of Hypertension — ISH), у якому надані рекомендації щодо лікування АГ у дорослих осіб, віком >18 років (Unger T., 2020). ISH у оновленому гайдлайні поділило всі рекомендації на два рівні менеджменту пацієнтів: базовий та оптимальний. Базовий рівень стосується мінімальних стандартів і часто базується на думці експертів, тоді як оптимальний — на доказовому стандарті, сформульованому в останніх міжнародних настановах. Зміни також стосувалися і класифікації АГ на основі вимірювання офісного АТ та критеріїв АГ на основі офісного, домашнього та амбулаторного моніторування АТ (табл. 7). Крім цього, ISH створило нову спрощену стратифікацію ризику в пацієнтів з АГ, у якій відсутня категорія дуже високого ризику (табл. 8).

Таблиця 7. Класифікація АГ ISH 2020 р.

Класифікація АГ на основі вимірювання офісного АТ

Категорія

САТ
(мм рт.ст.)

ДАТ
(мм рт.ст.)

Нормальний

<130

і/або

<85

Високий нормальний

130–139

і/або

85-89

АГ І ступеня

140–159

і/або

90-99

АГ ІІ ступеня

160–179

і/або

100-109

Критерії АГ на основі офісного, домашнього та амбулаторного моніторування

Категорія

САТ/ДАТ (мм рт.ст.)

Офісний АТ

≥140 і/або ≥90

Амбулаторне моніторування АТ

Середній рівень АТ протягом 24 год

≥130 і/або ≥80

Середній денний рівень АТ (протягом періоду неспання)

≥135 і/або ≥85

Середній нічний рівень АТ (протягом сну)

≥120 і/або ≥70

Домашнє моніторування АТ

≥135 і/або ≥85

Таблиця 8. Спрощена стратифікація кардіоваскулярного ризику

Стратифікація кардіоваскулярного ризику

Кардіоваскулярні фактори ризику

Високий–нормальний

САТ 130–139 мм рт. ст.

ДАТ 85–89 мм рт. ст.

АГ І ступеня

САТ 140–149 мм рт. ст.

ДАТ 90–99 мм рт. ст.

АГ ІІ ступеня

САТ ≥160 мм рт. ст.

ДАТ ≥100 мм рт. ст.

Відсутні кардіоваскулярні фактори ризику

Низький

Низький

Помірний

1 або 2 фактори ризику

Низький

Помірний

Високий

≥3 факторів ризику

Низький

Помірний

Високий

Високий

Ураження органів мішеней, ХХН ІІІ стадії, ЦД, кардіоваскулярне захворювання

Високий

Високий

Високий

Що стосується цільових рівні АТ для лікування АГ, то рекомендації відрізняються для кожного з рівнів менеджменту. Так, для базового цільовим рівнем є зниження АТ хоча б на 20/10 мм рт.ст., ідеальним рівнем є <40/90 мм рт. ст. Цільові значення АТ для оптимального рівня базуються на рекомендаціях ESC та становлять: для осіб <60 років — <130/80 мм рт.ст. (до >120/70 мм рт.ст.), тоді як для осіб ≥65 років — <140/90 мм рт.ст., з врахуванням індивідуалізованих рівнів АТ у контексті старечої астенії, самостійності та переносимості терапії.

Для обох рівнів терапії, модифікація способу життя є першою лінією антигіпертензивного лікування і включає обмеження у споживанні кухонної солі та відмову від шкідливих звичок, регулярну фізичну активність, здорове збалансоване харчування, зменшення негативного впливу екології та низьких температур (рис. 7).

Рис. 7. Модифікації способу життя

Стратегія призначення антигіпертензивної терапії для більшості невагітних пацієнтів схожа з рекомендаціями ESC, однак має ряд відмінностей (рис. 8). Так, ISH рекомендує використовувати 4 кроки при менеджменті пацієнтів з АГ, тоді як ESC — 3 кроки. Крім того, ISH рекомендує починати терапію з низьких доз антигіпертензивних препаратів і, за відсутності ефекту, підвищувати до повних доз.

Рис. 8. Стратегія комбінованого лікування АГ

*Альтернативними препаратами є амілорид, доксазозин, еплеренон, клонідин або блокатор β-адренорецепторів
**Спіронолактон у дозі 12,5-25 мг 1 раз на добу

На завершення своєї доповіді, Л. Міщенко детально зупинилася на питанні маскованої неконтрольованої АГ (МНАГ), яка призводить до розвитку серцево-судинних ускладнень. Відомо, що рівень АТ дуже мінливий, тож вимірювання лише офісного тиску не відображають повної «картини» показників АТ протягом доби. Знання показників позаофісного АТ у поєднанні з офісним дозволяє діагностувати такі феномени, як МНАГ і АГ «білого халату», які асоціюються з ураженням органів-мішеней та погіршенням прогнозу захворювання. Так, результати дослідження МАГНАТ, до якого було залучено 1837 пацієнтів з діагнозом АГ, які отримували антигіпертензивне лікування у вигляді монотерапії, продемонстрували, що ефективність монотерапії в досягненні цільового рівня АТ становить 20,5% за даними офісного вимірювання, 10,9% — за даними ДВАТ і 8,3% — за даними ДМАТ. Переведення пацієнтів на фіксовану комбінацію антигіпертензивних препаратів сприяло зниженню офісного САТ на 15,6%, ДАТ — на 12% через 4 тиж, що супроводжувалося досягненням цільового рівня офісного АТ у 92,8% пацієнтів (Міщенко Л.А., 2019). Результати даного дослідження демонструють, що переведення пацієнтів з монотерапії на фіксовану комбінацію антигіпертензивних препаратів дає можливість поліпшити контроль офісного АТ і зменшити частку пацієнтів з МНАГ.

Список використаної літератури

Анна Хиць

21–25 вересня 2020 р. в Києві відбувся XXI Національний конгрес кардіологів України. Захід пройшов за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної академії медичних наук України, Всеукраїнської асоціації кардіологів України, Всеукраїнської асоціації дослідників України, Всеукраїнської асоціації превентивної кардіології та реабілітації, Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук України.
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *