Кардіологічний пацієнт із коморбідною патологією: особливості діагностики та лікування з погляду фахівців різних спеціальностей

Відкриття конференції

Відкриваючи конференцію, до присутніх зі словами привітання звернулася модератор заходу Лариса Міщенко, доктор медичних наук, завідувач відділення гіпертонічної хвороби Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, яка зазначила, що сьогоднішній онлайн-вебінар відкриває серію вебінарів, присвячених найактуальнішим питанням ведення та лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) та коморбідною патологією». Спікер побажала плідної роботи слухачам вебінару та запросила до слова перших спікерів професора Тетяну Колесник та доцента Костянтина Єгорова, які своєю спільною доповіддю «Антигіпертензивна терапія і коморбідні стани: важкий вибір та шляхи вирішення» розпочали вебінар.

Першою виступила Т. Колесник, яка розкрила тему тактики менеджменту жінок з артеріальною гіпертензією (АГ) та раком молочної залози. Коморбідна патологія є серйозною проблемою сучасності й, відповідно до статистичних даних, рак молочної залози входить до трійки найпоширеніших онкологічних захворювань у світі, де поряд з ним провідне місце також займають рак легень та кишечнику. При цьому, якщо детально зупинитися на структурі загальної поширеності онкологічних захворювань, то рак молочної залози займає перше місце (29,7%) серед жіночої популяції (рис. 1). Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), станом на 2018 р. в Україні захворюваність і смертність внаслідок раку молочної залози займають провідне місце серед усіх країн світу.

Рис. 1. Структура онкологічної захворюваності серед жіночої популяції

На сьогодні відомо, що АГ є найпоширенішим коморбідним захворюванням серед жінок із раком молочної залози, що прямо впливає на прогноз пацієнтів. При цьому, відповідно до оцінки серцево-судинного ризику за шкалою SCORE, чим вища категорія ризику пацієнтів з АГ, тим нижча виживаність пацієнтів (Codon J.C. et al., 2020). У 2016 р. Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) випустило рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з АГ, відповідно до яких основною метою лікування пацієнтів цієї групи є зниження короткострокових ризиків, пов’язаних з АГ при збереженні ефективної антиангіогенної терапії для оптимального лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями (Ponikowski P. et al., 2016).

Основні рекомендації ESC 2016 р. щодо менеджменту пацієнтів з АГ та онкологічним захворюванням:

  • Виявити АГ та підтримувати рівень артеріального тиску <140 мм рт. ст. або нижче у разі протеїнурії.
  • Проводити вихідну оцінку серцево-судинних факторів ризику, включно з анамнезом АГ та рівнем артеріального тиску, до початку лікування.
  • При підозрі на «АГ білого халата» рекомендовано здійснювати ретельний амбулаторний контроль артеріального тиску та рекомендувати пацієнту модифікувати спосіб життя.
  • Коригувати АГ рекомендовано до початку протипухлинної терапії.

Таким чином, при проведенні оцінки ризику у пацієнтів онкологічного профілю важливо оцінювати супутні фактори ризику розвитку АГ та серцево-судинних подій, такі як неконтрольований рівень артеріального тиску, ураження органів-мішеней, наявність ССЗ, хронічної хвороби нирок (ХХН) ≥3 ст., цукрового діабету (ЦД), ожиріння або вік ≥60–65 років (рис. 2). АГ необхідно лікувати відповідно до сучасних гайдлайнів, при цьому обов’язковим моментом менеджменту є контроль рівня артеріального тиску до початку протипухлинної терапії та періодично протягом курсу лікування, залежно від стану пацієнта. Зазвичай контроль АГ досягається шляхом призначення пацієнтам стандартної гіпотензивної терапії, однак з метою запобігання розвитку серцево-­судинних ускладнень (наприклад серцевої недостатності), рекомендовано раннє призначення агресивної тактики лікування. До гіпотензивних препаратів, які рекомендовані пацієнтам з АГ та онкологічним захворюванням, належать інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та дигідроперидинові блокатори кальцієвих каналів (БКК). Недигідроперидинові БКК не є рекомендованими препаратами у зв’язку з ризиком розвитку лікарських взаємодій.

Рис. 2. Оцінка факторів ризику у пацієнтів онкологічного профілю (адаптовано за: Touyz R.M. et al., 2018)

У разі, якщо АГ не піддається лікуванню, рекомендовано знизити/відмінити протипухлинну терапію та збільшити інтенсивність антигіпертензивної терапії. При цьому відновлення протипухлинної терапії можливо лише тоді, коли буде досягнуто контроль рівня артеріального тиску. Алгоритм домашнього моніторингу АГ у пацієнтів онкологічного профілю наведено на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм домашнього моніторингу АГ у пацієнтів онкологічного профілю, які пройшли протипухлинну терапію (адаптовано за: Cohen J.B. et al., 2019)

К. Єгоров продовжив тему коморбідності у кардіологічних пацієнтів та детальніше зупинився на виборі антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з АГ та атеросклерозом. Як відомо, АГ та атеросклероз — захворювання, які тісно пов’язані між собою. Результати дослідження REACH, що включало 68 тис. пацієнтів із 44 країн світу, продемонстрували, що кількість пацієнтів з атеросклеротичними ураженнями, включно з ішемічною хворобою серця (ІХС), АГ, цереброваскулярними захворюваннями, захворюваннями периферичних артерій і підвищеним рівнем артеріального тиску, становить понад 80%, перевищуючи показники гіперхолестеринемії на 9% (Bhatt D.L. et al., 2006). Відповідно до рекомендацій ESC 2018 р. щодо менеджменту пацієнтів з АГ, цільовим рівнем систолічного артеріального тиску (САТ) у пацієнтів з АГ є рівень <130 мм рт. ст., однак не нижче <120 мм рт. ст. (табл. 1). Далі К. Єгоров детальніше зупинився на виборі антигіпертензивних препаратів.

Таблиця 1. Цільові значення офісного САТ (ESC/ESH, 2018)

Вік, років Цільові значення офісного САТ (мм рт. ст.) Цільовий рівень ДАТ (мм рт.ст.)
АГ + ЦД + ХХН + ІХС + інсульт/ТІА
18–<65 Ціль до <130 або нижче, якщо переноситься

Однак не нижче <120

Ціль до <140 до 130, якщо переноситься Ціль до <130 або нижче, якщо переноситься

Однак не нижче <120

<80 до 70
65–79 Ціль до <140 до 130, якщо переноситься
≥80 Ціль до <140 до 130 якщо переноситься
Цільовий рівень ДАТ (мм рт. ст.) <80 до 70
ТІА — транзиторна ішемічна атака, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск.

Олег Сичов, професор, співголова Всеукраїнської асоціації аритмологів України, завідувач відділу аритмій серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», у своїй доповіді «Профілактика тромбоемболій у хворих з неклапанною фібриляцією передсердь (ФП) в умовах пандемії COVID-19», детально приділив увагу новим рекомендаціям ESC 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів із ФП. Спікер зазначив, що в оновленому документі традиційно виокремлюють 5 основних форм ФП: уперше діагностовану, пароксизмальну, персистентну, стійку персистентну та постійну. Далі спікер зупинився на змінах у нових рекомендаціях порівняно з минулою редакцією документа та зазначив, що при призначенні антикоагулянтної терапії важливим моментом для мінімізації ризику кровотеч є забезпечення часу перебування в терапевтичному вікні (time in therapeutic range — TTR) >70% для антагоністів вітаміну К (АВК) і підбір відповідної дози нових оральних антикоагулянтів (НОАК) (табл. 2). Також у новому документі зазначено новий підхід щодо менеджменту пацієнтів, так званий АВС-підхід (Atrial fibrillation Better Care) — краща медична допомога при ФП, що передбачає три основні елементи ведення пацієнтів із ФП: A (Anticoagulation/Avoid stroke) — антикоагулянтна терапія та профілактика інсульту, B (Better symptom management) — кращий контроль симптомів та C (Cardiovascular and Comorbidity optimization) — оптимізація контролю ССЗ та коморбідних станів, включно із факторами ризику (рис. 4). З урахуванням нового алгоритму початковим кроком при менеджменті пацієнтів із ФП є прийняття рішення на першому етапі «А» з визначенням пацієнтів низького ризику, які не потребують призначення антитромботичної терапії. Після цього необхідно перейти до другого кроку «В» — призначення оральних антикоагулянтів (ОАК) особам із балами за CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок, і третій крок «С» полягає у виборі ОАК, НОАК або АВК. Крім того, повертається шкала HAS-BLED, яка була вилучена у гайдлайні 2016 р., у новій редакції вона є рекомендованим інструментом для формальної оцінки ризику виникнення кровотеч із подальшим впливом на модифіковані та немодифіковані фактори ризику кровотеч та ідентифікації пацієнтів високого ризику (оцінка ≥3) (табл. 3).

Рис. 4. Підхід менеджменту пацієнтів із ФП (адаптовано за: Hindricks G. et al., 2020)

Таблиця 2. Основні рекомендації щодо антикоагулянтної терапії та тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із ФП

Рекомендації ESC, 2020 р.
Рекомендації Клас
З метою профілактики інсульту у пацієнтів із ФП, яким бажане призначення оральної антикоагулянтної терапії, рекомендовано надавати перевагу НОАК перед АВК (винятком є пацієнти з механічними клапанними протезами серця або помірним–тяжким мітральним стенозом) І
При оцінці ризику інсульту рекомендовано застосовувати підхід, заснований на факторах ризику, за допомогою оцінки клінічного ризику інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc для виявлення пацієнтів із «низьким ризиком інсульту» (CHA2DS2-VASc 0 у чоловіків та 1 — у жінок), яким не показано призначення оральної антикоагулянтної терапії І
Призначення оральної антикоагулянтної терапії для профілактики інсульту рекомендовано пацієнтам з ФП та балами за CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків та ≥3 — у жінок І
Для оцінки ризику кровотечі рекомендовано використовувати формалізовану структуровану оцінку ризику кровотеч (наприклад шкали HAS-BLED), з метою виявлення немодифікованих та модифікованих факторів ризику кровотеч у всіх пацієнтів із ФП та для ідентифікації пацієнтів високого ризику кровотеч, яким необхідно призначати більш ранні та часті клінічні огляди та спостереження І
Повторна інтервальна оцінка ризиків інсульту та кровотеч, рекомендована для узгодження терапевтичних рішень (наприклад початок антикоагулянтної терапії у пацієнтів, які більше не належать до групи низького ризику розвитку інсульту) та виявлення потенційно модифікованих факторів ризику кровотеч І
У разі використання АВК рекомендоване цільове значення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) 2,0–3,0 з часом перебування в TTR ≥70% І
Пацієнтам, які приймають АВК з недостатнім часом TTR (<70%), рекомендовано замінити препарат на НОАК І
Антитромбоцитарна терапія (монотерапія ацетилсаліциловою кислотою або її комбінації з клопідогрелем) не рекомендована для профілактики інсульту у пацієнтів із ФП ІІІ
Оцінений ризик кровотечі, за відсутності абсолютних протипоказань до застосування ОАК, не повинен сам по собі скеровувати прийняття рішення щодо застосування антикоагулянтної терапії для профілактики інсульту ІІІ
Клінічна форма ФП не має зумовлювати показання до профілактики тромбоемболічних ускладнень ІІІ
Рекомендації з оцінки ризику інсульту під час кардіоверсії
Рекомендовано наголошувати на важливості прихильності та постійному прийомі НОАК як до, так і після кардіоверсії І
Пацієнтам, які підлягають кардіоверсії, з епізодом ФП>24 год, терапевтична антикоагуляція має продовжуватися щонайменше 4 тиж навіть після успішної кардіоверсії (рішення щодо застосування антикоагулянтної терапії >4 тиж має бути заснованим на наявності факторів ризику) ІІа
У пацієнтів зі встановленою тривалістю епізоду ≤24 год та дуже низьким ризиком інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc (0 у чоловіків та 1 — у жінок) антикоагулянтну терапію протягом 4 тиж можна не проводити IIb
У пацієнтів із факторами ризику, які не приймали ОАК до абляції, рекомендовано, щоб процедурна профілактика інсульту включала ініціацію антикоагулянтної терапії принаймні протягом 3 тиж перед абляцією І
Пацієнтам із ФП, які підлягають катетерній абляції та приймають терапевтичні дози варфарину, дабігатрану, ривораксабану, апіксабану або ендоксабану, рекомендовано проведення абляції без переривання антикоагуляційної терапії І
Після катетерної абляції рекомендовано:

Продовжувати системну терапію варфарином щонайменше 2 міс після катетерної абляції

Довготривале продовження системної антикоагуляції >2 міс після катетерної абляції має бути заснованим на профілі ризику інсульту у пацієнта, а не на видимому успіху/невдачі абляції

І
Рекомендації щодо післяоперативної ФП
Довготривале застосування оральної антикоагулянтної терапії рекомендовано пацієнтам після хірургічного лікування ФП та закриття вушка лівого передсердя на основі оцінки тромбоемболічного ризику за допомогою CHA2DS2-VASc
Рекомендації щодо профілактики інсульту у пацієнтів із ФП після гострого ішемічного інсульту
Пацієнтам із ФП та ішемічним інсультом або ТІА рекомендовано проведення тривалої вторинної профілактики інсульту із застосуванням ОАК за відсутності суворих протипоказань. З перевагою застосування НОАК проти АВК для пацієнтів, які відповідають критеріям щодо застосування НОАК І

Таблиця 3. Клінічні фактори ризику за шкалою HAS-BLED

Шкала HAS-BLED
Фактор ризику Кількість балів
Н Неконтрольована АГ 1
А Порушення функції нирок та/або печінки

Діаліз, трансплантація, рівень креатиніну >200 ммоль/л, цироз печінки, рівень білірубіну удвічі вищий ніж верхня границя норми

Рівень АлАТ/АсАТ втричі вищий ніж верхня границя норми

По 1 балу за кожен пункт
S Інсульт

Перенесений ішемічний/геморагічний інсульт

1
B Перенесена кровотеча чи схильність до них

Масивна кровотеча в минулому або анемія або тяжка тромбоцитопенія

1
L Лабільне МНВ або

<60% TTR у пацієнтів, які приймають АВК

1
E Вік ≥65 років 1
D Прийом препаратів або надмірне споживання алкоголю

Одночасний прийом антитромбоцитарної терапії або НПЗП і/або надмірне вживання алкоголю (за тиждень >14 юнітів)

По 1 балу за кожен пункт
Максимальна кількість балів 9
АлАТ — аланінамінотрансфераза; АсАТ — аспартамінотрансфераза; НПЗП — нестероїдний протизапальний препарат.

Професор Олексій Ханюков продовжив тему профілактики тромбоемболій у пацієнтів із неклапанною ФП, зазначивши, що ФП є найпоширенішим порушенням ритму серця у світі. Згідно зі статистичними даними 2016 р., її поширеність у світі становила більше 43 млн осіб і, за оцінками експертів, ця кількість буде тільки зростати. Тактика профілактики тромбоемболічних ускладнень, відповідно до рекомендацій ESC 2020 р., починається з визначення групи ризику пацієнта з подальшим призначенням відповідної терапії (рис. 5). При оцінці необхідності призначення антикоагулянтної терапії робоча група ESC пропонує застосовувати підхід, заснований на визначенні факторів ризику у пацієнта за допомогою оцінки за шкалою CHA2DS2-VASc. Якщо пацієнт має низький ризик (CHA2DS2-VASc 0 у чоловіків та 1 — у жінок), йому не показано призначення антикоагулянтної терапії, якщо ж пацієнт має високий ризик (CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків та ≥3 — у жінок) — рекомендовано розглянути призначення НОАК або АВК (при нормальному TTR).

Рис. 5. Тактика профілактики тромбоемболічних ускладнень при ФП (ESC 2020 р.)

Лариса Міщенко виступила з доповіддю «Пацієнт з АГ та ХХН — як визначити пріоритети в лікуванні». Як відомо, ХХН є одним з основних ускладнень АГ, і тому в реальній клінічній практиці цей стан неможливо ігнорувати. Сучасними діагностичними критеріями, які слугують для встановлення діагнозу ХХН, є зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2 протягом 3-місячного періоду та наявність ≥1 з таких ознак ураження нирок:

  • альбумінурія (екскреція альбуміну із сечею ≥30 мг/24 год або альбумін/креатинінове співвідношенння ≥30 мг/г);
  • зміни в аналізі сечі;
  • електролітні або інші порушення внаслідок ураження тубулярного апарату нирок;
  • гістологічні зміни;
  • структурні зміни за даними ультразвукового дослідження;
  • трансплантація нирки в анамнезі.

Пацієнти з АГ та супутньою ХХН мають ряд особливостей, які в подальшому впливатимуть на специфіку їх менеджменту. Перше, що відрізняє пацієнтів цієї групи від пацієнтів лише з АГ, це наявність інших цільових рівнів артеріального тиску. Так, незалежно від вікової групи рекомендованим цільовим артеріальним тиском є рівень у межах 140/90–130/80 мм рт. ст. Другим моментом, що відрізняє цих пацієнтів, від осіб лише з АГ, є те, що препаратами вибору у пацієнтів з АГ та ХХН є призначення блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) (іАПФ та БРА), а в кості ініціальної терапії рекомендовано призначення комбінації блокатора РААС з БКК або діуретиком, тоді як комбінація блокаторів РААС не рекомендована. (Williams B. et al., 2018). Крім того, при призначенні антигіпертензивної терапії пацієнту з АГ та ХХН важливо враховувати вплив терапії на функцію нирок та рівень калію у сироватці крові (рис. 6).

Рис. 6. Моніторинг терапії блокаторами РААС у пацієнтів із ХХН (адаптовано за: KDIGO, 2020)

Далі спікер детально зупинилася на антигіпертензивній терапії у пацієнтів з АГ та ХХН. У березні 2020 р. світ побачив оновлений документ Глобальних практичних рекомендацій з АГ Міжнародного товариства АГ (International Society of Hypertension — ISH) щодо менеджменту дорослих пацієнтів з АГ (Unger T. et al., 2020). Стратегія призначення антигіпертензивної терапії для більшості невагітних пацієнтів полягає у чотирикроковому алгоритмі, починати терапію слід з низьких доз антигіпертензивних препаратів і за відсутності ефекту — підвищувати до повних доз (рис. 7). Однак при менеджменті пацієнтів необхідно обережно призначати спіронолактон або інші калійзберігаючі діуретики при рівні ШКФ <45 мл/хв/1,73 м2 або рівні К+ >4,5 ммоль/л.

Рис. 7. Стратегія комбінованого лікування АГ
*Альтернативними препаратами є амілорид, доксазозин, еплеренон, клонідин або блокатор β-адренорецепторів
**Спіронолактон у дозі 12,5–25 мг 1 раз на добу

Наступним спікером стала Любов Соколова, доктор медичних наук, яка у своїй доповіді зупинилася на особливостях менеджменту пацієнтів із ЦД 2-го типу та супутніми ССЗ. Спікер зазначила, що перед призначенням антигіперглікемічної терапії (АГГТ) необхідним є визначення категорії ризику у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Згідно з рекомендаціями ESC 2019 р. щодо менеджменту пацієнтів із ЦД та предіабетом, пацієнтів прийнято розділяти на три групи ризику: дуже високий, високий та помірний (Cosentino F. et al., 2019). У групу дуже високого ризику входять пацієнти з ЦД та ССЗ/ураженням органів мішеней/наявністю факторів ризику (табл. 3). Як відомо, ССЗ та ХХН є частими захворюваннями, що виникають у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Крім того, дані деяких досліджень свідчать, що у пацієнтів із ЦД ризик розвитку ССЗ вдвічі вищий порівняно із загальною популяцією. Тому у разі менеджменту пацієнтів із ЦД важливою є оцінка факторів, які необхідно врахувати при виборі АГГТ, таких як необхідність підвищення дози антигіперглікемічного препарату (АГГП) у зв’язку з недостатнім глікемічним контролем, наявність протипоказань до застосування деяких АГГП, нефропротекторний ефект для пацієнтів із ХХН та контроль ССЗ.

Таблиця 3. Категорії ризику пацієнтів з ЦД 2-го типу

Категорії ризику Характеристика пацієнта
Дуже високий ЦД + ССЗ

ЦД + ураження органів-мішеней*

ЦД + 3 фактори ризику**

Високий ЦД ≥10 років + 1 фактор ризику**
Помірний Молоді пацієнти (ЦД 1 рік, вік <35 років або ЦД — 2 роки та вік <50 років) із ЦД <10 років без факторів ризику
*Ураження органів-мішеней:
  • протеїнурія
  • ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2
  • гіпертрофія лівого шлуночка
  • ретинопатія
**Фактори ризику:
  • вік
  • АГ
  • дисліпідемія
  • куріння
  • ожиріння

Список використаної літератури

Анна Хиць

13 жовтня 2020 р. відбувся онлайн-вебінар «Кардіологічний пацієнт з коморбідною та супутньою патологією — погляд експертів різних спеціальностей». Організаторами заходу виступила громадська організація «Всеукраїнська асоціація кардіологів України», Державна установа «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України.
Дополнительно:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *